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长风破浪会有时，直挂云帆济沧海。——李白
附件1
安徽省国内首次使用化工工艺
安全可靠性论证申请书
项目名称
建设单位
经办人
联系电话
填写日期
长风破浪会有时，直挂云帆济沧海。——李白
企业名称
建设地址邮政编码
单位法定代表人联系电话
企业性质□国有□民营□合资□其他
企业名称
技术
地址邮政编码
来源
法定代表人联系电话
单位
企业性质□国有□民营□合资□其他
项目名称
项目地址
工艺类别
产品名称、产能、用途
名称产能（t/a）用途备注
工艺简述（反应原理、反应方程式、工艺流程简述、技术成熟情况说明等）：
长风破浪会有时，直挂云帆济沧海。——李白
本单位郑重承诺，以上所填写内容及提供文件资料均真实、准确、完
整、有效。
公司法人代表：（签字）建设单位（盖章）
年月日
本单位郑重承诺，以上所填写内容及提供文件资料均真实、准确、完
整、有效。
公司法人代表：（签字）技术来源单位（盖章）
年月日
长风破浪会有时，直挂云帆济沧海。——李白
现场察看意见：
现场察看人员（签字）：
年月日
属地经济和信息化部门意见：
主要负责人（签字）：单位（盖章）
年月日
填表说明：
1.建设单位、技术来源单位法人代表“签字”处，应签署法人代表姓名或加盖法
人代表印章。
2.“单位地址”应填写建设单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”“企业名称预
先核准通知书”上的企业住所。
3.“企业性质”□国有□民营□合资□其他，在“□”中用“√”勾选。
4.“项目地址”应说明是否位于安徽省人民政府认定的化工园区。
5.“工艺类别”应按以下类别填写：
（1）产品为国内首次生产且涉及化学反应过程的；
（2
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