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百学须先立志。——朱熹
全国青少年科技创新大赛优秀科技实践活动申报书
活动名称：______________________________________________
申报者：
活动所属学科：请在确认的学科上划“√”
□AEV（环境科学）
□AZO（动物学）
□ABO（植物学）
□AES（地球与空间科学）
□AMI（微生物学）
□AOT（其它）
全国青少年科技创新大赛组织委员会制
A.活动实施者情况及推荐意见
填表说明:1．务请用正楷认真填写，一式二份（本表格可自行复制），随科技实践活动报告一并报送。
百学须先立志。——朱熹
2．上级主管单位意见栏包括活动的真实性及活动集体(限班级或校级课外小组)的简要情况。
3．本表各栏目未列出的其他需要说明的情况，请在备注栏内说明。
活动名称
活动开展时间自20年月至20年月
活名称人数年级范围
动
实
施
者
邮
情通讯地址
编
况
指导教师姓名性年
工作单位（挂靠单位）职务职称
指（不超过3人）别龄
导
教
师
情
况
活动简介（250-300字）
2
百学须先立志。——朱熹
实
上
施
级
者
主
所
管
属
单
单
位
位
审
审
查
查
推
推
荐
荐负责人签字：负责人签字：
意
意
单位盖章：见单位盖章：
见
省
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