护理安全不良事件分析报告.docx

研究报告

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护理安全不良事件分析报告

一、事件概述

1.1事件发生时间及地点

(1)事件发生时间为2023年3月15日，具体时间为上午9点30分。事件发生的地点位于我国某大型综合医院住院部内科病房。该病房共有20张床位，负责接收和治疗内科疾病患者。当天，病房内共有15名患者入住，医护人员包括2名主治医师、3名住院医师、5名护士以及1名护理实习生。

(2)当日上午9点30分左右，一名患有高血压和糖尿病的患者在护士的指导下进行静脉注射治疗。在注射过程中，护士发现患者的注射部位出现红肿现象，随即停止了注射操作。经过观察，患者并未出现明显的疼痛或不适感。随后，护士立即向主治医师报告了这一情况，并通知了护理部。

(3)事件发生后，医院迅速成立了事件调查组，对事件进行了全面调查。经调查，发现此次事件是由于护士在注射过程中操作不当，导致患者出现局部红肿。同时，调查组还发现，该病房在护理操作过程中存在一定程度的流程不规范现象，如部分护理操作记录不完整、护士对药品使用说明书理解不足等。针对这些问题，医院已采取了一系列整改措施，以防止类似事件再次发生。

1.2事件涉及的患者信息

(1)事件涉及的患者为男性，年龄58岁，主诉因持续性胸痛、头晕伴恶心呕吐3小时入院。患者既往有高血压病史20年，糖尿病病史10年，长期服用降压药和降糖药。入院时血压为150/90mmHg，血糖为10.5mmol/L。患者入院后，立即进行了心电图检查，结果显示为急性前壁心肌梗死。

(2)患者入院后，立即接受了紧急冠状动脉介入治疗。在手术过程中，患者血压波动较大，最高达到200/120mmHg，最低降至70/40mmHg。术后，患者转入重症监护病房进行密切观察。在ICU期间，患者生命体征稳定，但仍有轻微胸痛和呼吸困难。

(3)患者在ICU治疗期间，医护人员对其进行了全面评估，包括血糖、血压、心率、呼吸频率等生命体征的监测。同时，对患者进行了心理疏导，以缓解其紧张和焦虑情绪。在治疗过程中，患者积极配合医护人员的工作，病情逐渐好转。经过一周的ICU治疗，患者病情稳定，转入普通病房继续接受治疗。

1.3事件简要经过描述

(1)2023年3月15日上午9点30分，护士小李在为患者张先生进行静脉注射时，发现注射部位出现红肿。张先生，男性，58岁，因急性心肌梗死入院治疗。小李在注射过程中，按照操作规程进行，但在注射完毕后不久，患者张先生的注射部位出现了明显的不适和红肿现象。

(2)发现异常后，小李立即停止了注射操作，并通知了当班的主治医师。主治医师赶到现场后，对张先生的症状进行了初步评估，并决定暂停注射治疗，同时将患者转至病房观察。随后，护理部接到报告后，迅速组织人员对事件进行了初步调查。

(3)在调查过程中，发现小李在注射过程中未能严格按照药品说明书执行操作，导致注射药物剂量不准确，可能对患者的病情产生了不良影响。此外，事件还暴露出病房在护理操作流程中存在一定的不规范现象，如护士对药品使用说明书的理解不足，以及护理记录不完整等问题。医院对此事件高度重视，已启动应急预案，对相关责任人进行了调查和处理。

二、事件原因分析

2.1直接原因分析

(1)直接原因分析显示，护士小李在进行静脉注射时，未能准确掌握注射药物的剂量。具体来说，小李在准备注射药物时，未能仔细核对药品说明书，导致实际注射的药物剂量超过了患者所需的剂量。这一错误操作直接导致了患者注射部位的局部红肿。

(2)进一步分析表明，小李在注射过程中，对于注射部位的选择和注射技巧也存在不当。小李在为患者张先生选择注射部位时，未充分考虑患者的实际情况和血管状况，选择了较浅的血管进行注射，增加了药物渗漏的风险。同时，注射技巧的不规范也加剧了药物对局部组织的刺激。

(3)此外，小李在注射过程中对患者的反应观察不够细致。在注射完毕后，小李未及时发现患者注射部位的异常变化，未能立即停止注射并采取相应的处理措施。这种对患者在护理过程中的反应监测不足，也是导致事件发生的一个重要直接原因。

2.2间接原因分析

(1)间接原因分析指出，医院护理管理制度中存在漏洞。护理部对药品使用说明书的更新和传达不够及时，导致护士小李在操作时未能获取到最新的药品信息，影响了注射操作的准确性。

(2)此外，护理人员的培训和教育体系也存在不足。小李在入职后，虽然接受了基础的护理培训，但对于药品使用、注射技巧等方面的培训不够深入，缺乏足够的实践经验。这种培训的不足使得小李在面对实际操作时，难以应对突发情况。

(3)最后，病房的护理工作流程不够完善。在注射操作过程中，小李未能按照规定的护理流程进行，如未进行患者注射部位的评估、未充分告知患者注射的目的和注意事项等。这些流程上的疏漏，也为事件的发生埋下了隐患。

2.3制度流