危重病人的营养支持和治疗(陈宏).pptVIP

PEG术优点是费用低；操作时间短（15-30分钟）；严重并发症少；创伤小；局麻；可以床边进行；恢复快；成功率高。前瞻随机的研究表明PEG比鼻胃管灌食更简便；病人更舒适；肠内营养的使用连续性更好。小肠的活动和吸收功能在手术后一直存在，因此给予肠内营养是安全、有效的。目前主张早期即术后24小时左右开始实施，可降低手术创伤所致的高代谢率，维护肠粘膜屏障功能，减少肠源性感染发生，有利于病人的恢复。建议应用要素膳（ED），能提供机体足够的热量、氮量、电解质、微量元素、维生素、纤维素等，ED在肠道不经过消化即被全部吸收，粪便量少。01只要注意滴注的速度，营养液的温度（30℃左右）、浓度等，危重病人一般能够接受，并可持续较长时间。02肠内营养液的选用（二）肠外营养＋肠内营养对急性出血坏死性胰腺炎、肠瘘、短肠综合征等一些长期需TPN的病例，经鼻十二指肠插入导管或空肠造瘘置管实施少量肠内营养，可给予肠道必要的肠内刺激，减少肠粘膜的萎缩和免疫抑制所致的肠屏障功能的下降，能尽可能完善TPN，加速向全肠内营养转变。危重病人术后或并发消化道出血、肠梗阻、胃潴留等，造成胃肠道的完整性和功能破坏，不能进食的情况下，不宜首选肠内营养。01此时应采用全肠外营养（TPN）进行支持，此途径供给的水分、热量和氨基酸均可多于EN，并能补足及调整电解质的量。02（三）全肠外营养选择最合适的肠外营养输注途径取决于病人的血管穿刺史、静脉解剖条件、凝血状态、预期使用肠外营养的时间、护理的环境（住院与否）以及原发疾病的性质等因素。目前使用的途径有三种，分别为：外周静脉（PV）、中心静脉（CV）、经外周静脉至中心静脉置管（PICC）。肠外营养的输注途径多瓶串输：多瓶营养液可通过“三通”或Y型输液接管混合串输。虽简便易行，但弊端多，不宜提倡。隔膜袋：又称两腔袋或三腔袋，是新型全营养液产品，可在常温下保存24个月，能够更安全、便捷地用于需求病人。缺点是无法做到配方的个体化。肠外营养的输注系统全营养混合液（TNA）：又称全合一（AIO），是使用无菌混合技术将所有肠外营养日需成分，包括碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、电解质、维生素、微量元素以及一些其它药物（通过稳定性实验且病人需要使用的）先混合在一个三升袋中，然后输注。全部营养物质经混合后同时均匀地输入体内，有利于更好地代谢和利用。减少甚至避免了单独输注高渗葡萄糖和脂肪乳剂可能发生的不良反应和并发症。3L袋壁薄质软，在大气挤压下形成全封闭的输液系统，减少了气栓的发生。各种营养剂在TNA中相互稀释，渗透压降低，增加了经外周静脉行TPN治疗的机会。TNA在洁净度达标的环境中，用无菌操作配制，避免了微生物的污染。病人每天所有的营养“一袋式”输注，使用方便，减轻了监护工作量。TNA的使用优势肠外营养的组方能量的供给：根据危重病人的特点，代谢支持中非蛋白质热量的供给必须适当，105-125kJ(25-30kcal)/(kg·d)为宜。葡萄糖是中枢神经系统、红细胞、肾上腺髓质等的优选燃料，每天提供不得少于150g，所需热量的其他部分可用脂肪形式来供给。0102胰岛素是体内唯一的降低血糖的激素，也是唯一同时促进糖元、脂肪、蛋白质合成的激素。糖代谢过程受胰岛素的控制，其促进细胞膜对葡萄糖的通透性，促进糖的充分氧化。因此应用葡萄糖需加用外源性胰岛素，对于危重病人葡萄糖与胰岛素应用比例一般为4:1。日本研究葡萄糖、果糖和木糖醇以8:4:2比例供给有最好的代谢效应。这是因为：①输入液的葡萄糖浓度较低，血清葡萄糖水平也低；②较低的血清葡萄糖水平减轻了胰腺分泌胰岛素的负担；③果糖和木糖醇增加了葡萄糖的利用和蛋白质合成。“双能源”方式为最好的供能系统，脂肪乳剂提供一部分热量对代谢支持是有利的。使机体减少对葡萄糖的依赖；提供人体必需脂肪酸；没有CO2负荷过重的副作用。脂肪乳剂提供机体合成蛋白质所必须的ATP，促进氨基酸进入肌肉组织及内脏组织对氨基酸的摄取和内脏蛋白质的合成，起到良好的节氮效应。脂肪乳剂的常用量为1-1.5g/kg·d，在危重高代谢病人状态可适当增加一些，但所供应的热量不超过总热量的50%为宜。因为过多使用能加重感染病人的高三酰甘油和高非脂化脂肪酸血症，大于总热量的70%时，可导致脂肪储存的增加，对保持氮平衡非但没有益处，反而可导致感染病人的病死率增加。适宜的糖脂比为6:4左右。在高代谢状态时，肉毒碱内源合成不足，使长链三酰甘油（LCT）利用有障碍，中链三酰甘油（MCT）不需要肉毒碱即进入线粒体氧化，且速度比LCT快，在体内分解生成的中链脂肪酸（MCFA）由门静脉系统廓清，保护肝巨噬细胞（枯否细胞），比LCT安全，但MCT不含亚油酸和亚麻酸等人体必需脂肪酸，因此对于危重