老年慢性病护理服务规范 10部分：脑梗死护理.docxVIP

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DB64/T—2021

老年慢性病护理服务规范第10部分：脑梗死护理

1范围

本标准规定了老年脑梗死的术语和定义、病因、症状、健康评估、护理诊断、护理计划、护理流程、护理评价。

本标准适用于宁夏回族自治区行政区域内养老机构、居家和社区养老服务场所提供的护理服务。

2术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

2.1

脑梗死

又称脑梗塞、缺血性脑卒中，是局部脑组织因血液循环障碍,缺氧缺血所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化。临床最常见类型为脑血栓形成和脑栓塞。

2.2

脑血栓形成

指脑动脉硬化或其它因素造成血管腔狭窄或闭塞，致相应区域脑组织因急性供血不足或血流中断而发生缺氧缺血或坏死。

2.3

脑栓塞

是指脑动脉被进入血液循环的栓子堵塞所引起的急性脑血管疾病。

3病因

3.1动脉粥样硬化：是老年人脑梗死的根本原因。

3.2疾病影响：是老年人脑梗死的重要危险因素，尤其是椎动脉系脑缺血。

3.3高危因素：高血压、高血脂、糖尿病、冠心病、吸烟、肥胖、缺乏运动等。

4症状

4.1脑血栓形成

4.1.1多见于动脉粥样硬化的老年人，发病前有短暂性脑缺血发作史。

4.1.2在安静或休息状态下发病,意识障碍多见且较重。

4.1.3有局灶性神经系统损伤，因不同动脉阻塞表现各异，可表现为偏瘫、感觉障碍、语言障碍等。

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4.2脑栓塞

4.2.1发作急骤，多在活动中发病，无前驱症状。

4.2.2意识障碍和癫痫发生率高，神经系统体征不典型。

4.2.3无症状脑梗死多见，发生率可达28%。

4.2.4并发症多，老年人心肺功能较差，易发生肺部感染、心衰、肾衰、应激性溃疡等。

5健康评估

5.1健康史

5.1.1一般情况：了解老人姓名、年龄、性别、婚姻、民族、职业、籍贯、文化程度、宗教信仰。

5.1.2生理情况：询问老人有无头痛、头晕、语言障碍、肢体麻木、无力、情绪激动、疲劳等。

5.1.3活动能力：了解老人活动时间、活动方式、活动内容。

5.1.4生活习惯：了解老人吸烟、饮酒、休息、睡眠质量情况等。

5.1.5营养状况：了解有无高盐、高脂、高热量饮食。

5.1.6既往史：有无高血压、冠心病、动脉硬化、高脂血症、短暂性脑缺血发作病史。

5.1.7家族史：有无家族遗传史。

5.2身体状况

5.2.1了解老人发病时间、头晕、肢体麻木，发病的缓急等。

5.2.2有无肢体瘫痪、失语、感觉和吞咽障碍等局灶定位症状和体征。

5.2.3有无剧烈头痛、喷射性呕吐、意识障碍等全脑症状。

5.3心理-社会状况

5.3.1老人有无因突发疾病引起的焦虑、恐惧、无助

5.3.2评估老人和家属对疾病的认知程度及对疾病治疗的支持情况。

5.4辅助检查

5.4.1影像学检查：了解急性脑血管疾病的类型、程度、范围。

5.4.2CT：诊断发现早期脑出血。

6护理诊断

6.1意识障碍：与脑出血、脑水肿有关。

6.2躯体移动障碍：与肢体瘫痪和平衡能力降低有关。

6.3语言沟通障碍：与语言中枢受损有关。

6.4焦虑/抑郁：与生活自理缺陷和担心预后有关。

6.5生活自理能力缺陷：与偏瘫或肢体活动受限有关。

6.6皮肤完整性受损：与长期卧床、意识障碍、运动障碍有关。

6.7潜在并发症：脑出血、肺部感染、应急性溃疡等。

7护理计划

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7.1一般护理

7.1.1为老人提供安静、舒适、安全的休息环境，保证充足的睡眠，避免过度劳累。7.1.2密切观察老人意识，监测血压、血氧、血糖，保持血压平稳。

7.1.3保持呼吸道通畅，必要时吸痰、清除口腔分泌物。

7.1.4遵医嘱用药，并观察用药后反应。

7.1.5观察有无肢体障碍，尽早进行康复训练，防止肌肉萎缩。

7.1.6指导老人下床活动，防止肺炎、尿路感染、肺栓塞等并发症。

7.1.7长期卧床者，要积极预防压疮，每2～3h给老人翻身、拍背、按摩一次。

7.1.8注意老人卫生，保持皮肤清洁干燥，勤洗手洗澡、更衣，养成良好生活习惯。7.1.9注意气候变化，及时添减衣物，避免受寒引发感冒。

7.1.10严防并发症和潜在风险发生，如：摔跤、骨折、外伤、噎食的意外。

7.2饮食护理

7.2.1给予高热量、高蛋白、高维生素，少食豆类、薯类产气食品。

7.2.2饮食清淡、富含大量维生素、纤维素食物，易嚼、易咽、易消化。

7.2.3吞咽障碍老人给予流食或半流食，进食缓慢、避免误吸，做好口腔护理。

7.2.4少量多餐，忌辛辣、刺激、过硬食物，每日饮水量至少150