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（设备管理）湖南省乙类大型医用设备

附件1

湖南省乙类大型医用设备

配置申请表

（含可行性报告）

申请单位

医疗机构等级法人代表

设备名称主管部门申请日期年月日

湖南省卫生厅编制

2009年12月

填表说明

1.本省辖区内凡申请配置乙类大型医用设备的医疗机构，均应填报本表有关栏目并报湖南省卫生厅。

2.表1－6由申请机构填写。

表1：医院业务数据信息以上一年度为准。

表3：为医疗机构申请增配设备时填写，首次申请配置不填。

表5：大型医用设备上岗合格证(含医师、物理师、技师、工程技术人员)，须提供复印件，不含院外、外聘专家。

表6：“医院论证小结”应包含拟选购设备的厂家、设备型号及与其他厂商的同类设备的比较；有无维修能力或维修站；购置经费来源，配套设施的估价，贷款购置的设备有无偿还能力；人员技术力量如何等。

表7：专家评审论证报告由省卫生厅组织和委托的专家组填写，医院不填。

3.本表一式三份。办理完结后，由医疗机构、市（州）卫生行政部门和省卫生厅各存一份。

表1申请配置设备和医疗机构基本情况

申请设备基本信息

设备全称

中文

英文

规格型号

主要辅助设备名称及数量

资金来源

①完全财政拨款②部分财政拨款（财政拨款比例%)

③自筹(包括国内银行贷款)④捐赠⑤国外贷款⑥租赁

⑦合作经营⑧其他

拟配置地址

填表人

联系电话

联系人

联系电话

医疗机构基本信息

1.医疗机构等级：

2.所有制形式：全民（）集体（）民营（）外资()

3.医疗机构类别：综合（）专科()

4.医疗机构性质：营利性（）非营利性()5.卫生技术人员数：人

6.年业务收入万元7.年预算拨款万元

8.核定床位张9.实际开放床位张

10.床位使用率%11.年门急诊量：万人次

12.年出院人数：人次13.年手术人次数：例

14.现有同类设备台，配置许可证号码15.医院周围2公里内二级以上医疗机构同类设备配置情况：

表2-1可行性研究报告（第一部分：基本情况分析）

申请配置的必要性和依据

医疗机构基本情况分析：（包括医疗机构的地理位置、经营和财务状况、学科建设规划等）

当地医疗服务需求分析：（包括医疗机构所在地经济社会发展状况、人群健康状况和疾病谱、人群对该设备的医疗服务需求等）

拟配置科室学科和队伍建设情况：

表2-2可行性研究报告（第二部分：设备的用途和作用）

设备的主要用途和技术发展前景

。设备的主要用途：

。技术的先进性分析：

。技术的可靠性分析：

。技术的质量安全性分析：

设备在临床、科研中的作用

。设备在临床中的作用：。设备在科研中的作用：

表2-3可行性研究报告（第三部分：设备的使用情况分析）

申请设备预期使用情况分析（新配置设备填写）

现有设备情况（更新设备填写，新配置不填）

1.设备配置许可证号：

2.设备型号：

3.设备生产厂家：

4.设备价格：万元

5.设备资金来源：

6.设备配