低钠血症诊治思路.pptx

低钠血症

低钠血症的定义血清钠：＜135mmol/L临床最常见的水盐失衡症状不一，轻微到致命步态不稳/跌倒注意力不集中认知障碍脑水肿骨质疏松/骨折

低钠血症的诊断-分类根据血钠浓度分类轻度130-135mmol/L中度125-129mmol/L重度低于125mmol/L

低钠血症的诊断-分类根据进展速度分类引起急性低钠血症的因素：手术后期、烦渴、运动、结肠镜检查的准备、摇头丸、催产素、噻嗪类利尿剂、去氨加压素、抗利尿激素、特利加压素、静脉应用环磷酰胺急性＜48h慢性＞48h

低钠血症的诊断-分类根据症状分类中度症状恶心（不伴呕吐）、意识混乱、头痛重度症状呕吐、心脏呼吸窘迫、嗜睡、癫痫样发作、昏迷

低钠血症的诊断-分类根据病理生理分类低钠血症低渗性＜275等容量高容量低容量非低渗性等渗、高渗假性

假性低钠血症血液中高浓度的脂肪、蛋白干扰血钠的测定（高脂血症、高蛋白血症等）有时为实验室人为现象，在未经稀释的标本中（如血气分析）测量渗透压，所测血钠结果可信，可避免假性低钠血症妊娠期间，血清钠可能降低4-5mmol/L

等渗性低钠血症血清中其他渗透性物质增高导致有效渗透压的增加，吸引细胞内的水而导致的低钠血症渗透性物质包括：高血糖、泌尿外科或妇科冲洗液如甘露醇、甘氨酸的吸收

高渗性低钠血症重度高血糖合并脱水，细胞内水外移稀释造成利用血钠校正公式计算矫正钠矫正钠＝测得钠+0.016×（血糖×18-100）（单位：mmol/L）

低容量低渗性低钠血症由于肾脏或肾外原因导致水钠丢失，失水大于失钠有效循环血量不足，即使血浆晶体渗透压降低，也依然刺激抗利尿激素分泌，以继续吸收水分以补充容量不足，进一步加重低钠、低渗

低容量低渗性低钠血症病因钠的非肾源性丢失消化道丢失皮肤丢失钠的肾源性丢失原发性肾上腺皮质功能减退脑耗盐肾脏病利尿剂第三腔室丢失肠梗阻、急性胰腺炎败血症肌肉大量损伤

高容量低渗性低钠血症病因肾脏重吸收过多的钠和水，且吸水量超过吸钠量水肿水中毒肾病心衰肝病

等容量低渗性低钠血症病因等容量性低渗低钠血症抗利尿激素不适当分泌综合征：独立于有效循环血量及血液有效渗透压，来自于垂体或异位，ADH活性增强，导致进行性低钠血症。继发性肾上腺皮质功能减退甲状腺功能减退症低渗液摄入过多，原发性烦渴（饮水量大于肾排量）

低钠血症的诊断思路排除非低渗性判断有效血容量病因

排除非低渗性低钠血症计算有效血浆渗透压，若小于275，一般考虑为低渗性低钠血症排除假性低钠血症：高脂血症（甘油三酯、胆固醇）、多发性骨髓瘤导致的高球蛋白血症测定血糖，如果血糖升高，校正血钠浓度若无“非低渗性低钠血症”证据，血渗透压＜275，则考虑“低渗性低钠血症”

根据尿渗透压、尿钠进行容量评估传统方法---血压偏低或下降、皮肤弹性下降、心率增快、血尿素氮/肌酐＞20、体液丢失史、用药史有失精确：敏感性、特异性低通过尿渗透压、尿钠判断有效血容量研究证实利用此方法较高年资医师诊断水平为优

尿渗透压用于对低钠血症加压素活性进行评价对于主要因水摄入过多引起的低钠血症，抗利尿激素被抑制，尿渗透压＜100。相反，在抗利尿激素未被抑制的患者，尿渗透压＞血渗透压。尿渗透压＜100表明因摄入过多导致尿液最大程度的稀释

尿钠浓度根据大量循证医学资料，欧洲低钠血症指南将尿钠≤30mmol/L作为动脉有效循环血量过低的指标，易适用于应用利尿剂的患者。高敏感性，但特异性范围较大，但尚可接受

关于鉴别非低渗性低钠血症参数的建议需要同时采取血和尿标本方可对实验室结果做出正确解释尿钠浓度和尿渗透压测定最好取自同一标本肾脏疾病使得低钠血症鉴别诊断复杂化。除了导致可能的低钠血症外，肾脏调节尿渗透压和尿钠能力常降低。因而，尿渗透压和尿钠可能不再能够可靠地反映激素对血钠的调节作用，任何低钠血症的诊断程序均应慎用于肾脏病患者

抗利尿激素不适当分泌综合症（SIADH）SIADH是指体内细胞外液的渗透压已降低，但仍有抗利尿激素的不适当分泌，通过刺激集合管抗利尿激素的受体，而使体内水分潴留，表现为稀释性低血钠，而尿钠和尿渗透压升高的临床综合征。是等容量低渗性低钠血症最常见原因，在所有低渗性低钠血症中患病率20％-40％

抗利尿激素不适当分泌综合症—病因肿瘤：肺/纵隔肿瘤、十二指肠癌、胰腺癌、子宫癌、前列腺癌等肺部病变：感染、哮喘、肺气肿、急性呼衰中枢神经系统：脑脓肿、脑炎、硬膜下血肿、格林巴利综合征、多发性硬化症、蛛网膜下腔出血药物：尼古丁、三环类、催产素、前列腺素合成抑制剂、卡马西平等其他：AIDS、长时间剧烈运动、特发性

抗利尿激素不适当分泌综合症—临床表现SI