围手术期液体治疗.pptVIP

创伤时ECF增加；①创伤使细胞膜通透性增加，其离子交换特性发生改变，不透过膜的物质透过细胞膜使ECF增加；②创伤时输入较多含Na液体，创伤或伴有感染肌肉中Na+、Cl-增高，功能性ECF丧失。01神经内分泌因素的影响：①疼痛、血压下降，使水钠潴留；②血浆蛋白合成受抑制使血浆容量减少，组织间液增加，出现水肿。01二、手术创伤对细胞外液的影响手术中输液术中输液的目的及种类由输液的目的来区分输液的种类维持性输液：禁食缺水的补充、术中不感蒸发水分的补给、体内水分分布变化（第三间隙）的补给、维持细胞的有氧代谢、细胞内补充水分。保持稳定的循环：维持血管内容量、维持微血管的血流量、保证微循环的开通性。维持量：为了维持机体的生存，最低的输液量，常用ml/h表示，计算方法：用4-2-1法。4×10+2×10+1×（体重-20），例如70kg体重二、手术中必要的输液量：01欠缺量deficit：由术前最后经口进食至麻醉诱导的小时×时间维持量：用维持液。40+20+50=110ml/hr，或kg×2ml/hr，用维持液补充或1/3~1/4浓度的生理盐水液补充。02丧失量：指出血、呕吐、烧伤、腹水、胸水、消化道内的蓄积液，腹泻等总量：（用LR或代血浆补充）。非功能细胞外液（第三间隙）的丧失：子宫切除术2ml/kg/hr，肠切除术5ml/kg/hr，上腹部手术10~15ml/kg/hr：补充用乳酸林格液（LR）。麻醉药诱导引起的血管内容量的改变的补偿：5~7ml/kg，用LR补偿。小儿术中输液术中维持输液量10kgkg×4（ml/hr）10~20kgkg×2+2021kg以上kg+40细胞外液丧失量大手术6ml/kg/hr中手术4ml/kg/hr小手术2ml/kg/hr浅表手术0~2ml/kg/hr常用细胞外液补充液(电解质浓度mmol/L)Na+K+CL-Ca2+Mg2+pH总碱渗透量(mOsm/L)细胞外液13851082.51.57.427_0.9%NaCl1540154006.00286复方氯化钠液14641551.506.00_平衡液13041091.506.528273液体选择补充Na离子，避免低血钠，尿量可增加补充细胞外液损失血液稀释，降低血粘度，改善微循环维持酸碱平衡不影响蛋白质向血管内转移01平衡液优点02迅速渗入组织间液，仅1/3留在血管内是低渗液，渗透浓度275mOsm/L，比血浆低，大量输注，末梢有明显水肿，但不易引起肺水肿。平衡液缺点9%NaCl液含Na+，Cl–各154mmol/L，Cl–含量比细胞外液多50%,易引起代谢性酸中毒血浆渗透浓度迅速增高，细胞外液甚至细胞内液向血管内转移，是血容量迅速增加1高钠使心肌收缩力增强，血压升高，脉搏减慢2补充可交换钠3产生利尿作用4高渗氯化钠液(1.5%-7.5%)STEP1STEP2STEP3葡萄糖可以提供热量，减少蛋白质消耗，但输入后糖被代谢，等于单纯输水，很快自肾排出，维持血容量作用有限。手术创伤刺激引起儿茶酚胺，皮质醇，生长激素释放增加，形成高血糖，术中补液一般不用。血糖过高引起并加重缺血性脑损害。5%葡萄糖液反方：手术麻醉应激反应，使血糖增高，术中不必输注葡萄糖液。高血糖可导致多尿，继发脱水及电解质紊乱，加重缺血性脑损害。术中应监测血糖。正方：小儿术前禁食有发生低血糖可能，术中不输葡萄糖，可能产生脂肪消耗和酮症酸中毒，输注葡萄糖可提供热量，预防代谢性酸中毒01小儿术中是否输注葡萄糖液02目前观点术中同时输注平衡液和葡萄糖液01术前缺失量02术中第三间隙液体丧失量03补充平衡液晶体液扩容时效短，效力低，输平衡液只有25％留在血管内，75％到组织液中，大量输入易引起组织水肿，不能改善微循环灌注和组织氧供。MeIloroy健康人试验二组受试者分别在15min内放血900ml，然后5～7min内输注平衡液或6％贺斯各1000ml贺斯组平衡液组5min1123±116ml630±127ml30min917±149ml292±67mlSTEP1STEP2STEP3STEP4胶体液右旋糖酐多糖类高分子聚合物，中分子右旋糖酐分子量7万。提高胶体渗透浓度，每g右旋糖酐增加血浆量15ml.维持血容量4h，8h后自尿排出50％低分子右旋糖酐分子量2～4万，输入后扩容时间1.5h，3h自肾排出50％羟乙基淀粉(Hydroxyelhylstar