压疮不良事件分析2016年.ppt

患者入科情况患者，男，66岁，五保患者，因右侧肢体无力伴言语不利3天入院，入院诊断：脑梗死。患者大小便失禁，遵医嘱留置导尿，使用护理垫，患者烦躁不安，不配合治疗，为了护理安全，采取设立使用约束带处理。遵医嘱予营养脑细胞、活血通络对症治疗。使用评估工具

?Braden评分表事件经过表：护士长监督不到位，对此类患者重视不够。管理方面：护理人员评估不够，对特殊患者未做到特殊护理。护理交接班时检查不仔细，只注重点部位，忽视其他部位。患者长期处于被迫体位，未给与重视。护士健康宣教不到位，未能引起患者及家属的重视。护士交接班不仔细，责任心不强。护士方面：该患者为五保患者，并且烦躁不安，不配合治疗，长期使用约束带患者为五保患者，无家属护理。患者方面：原因分析分析：分析：分析：01020304加强护士长责任心，做到一视同仁，在科室做好表率工作。组织全科护士进行压疮相关知识培训及压疮不良事件上报流程。严格加强交接班，重点关注高危压疮患者，对此类患者认真做好交接工作。组织全科护理人员进行讨论，制定相应护理措施，避免此类事件再次发生。加强各小组组长责任心，加大监管大度，根据患者的病情及时采取有效地护理措施。加强与护工沟通，指导正确的生活护理。0506整改STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1要想做一名优秀的护士，必须要有同情心和爱心，对待患者要一视同仁，对待有困难的患者更要做好护理工作。压疮的预防很重要，一旦发生压疮，要及时采取先进的护理措施，可向有经验的科室学习，及时采取有效的护理措施。定期组织科内护士对压疮的学习及压疮高危防范措施，学习压疮的新知识、新理念。认真落实岗位职责，严格床头交接。护士长言传身教、时时刻刻做好带头作用。体会01背景介绍：吴昌英男年龄：62岁02诊断：左侧股骨颈骨折03入院时间：2016-5-1704出院时间：2016-6-205住院科别：骨伤科06入院压疮评估：14分（中度风险）07照护情况：主要由家属照顾08患者自身情况：全身皮肤完好骨伤科患者入科情况入院时患者神志清楚，左髋关节活动明显受限，不能站立和行走，入院后于床旁行左下肢持续皮牵引外固定术，治疗遵医嘱给予消肿、活血化瘀、补液等治疗,Braden评分14分，给予防褥护理，Q2h翻身，气压治疗，II级护理。使用评估工具

?Braden评分表事件经过表：事件经过表：原因分析管理方面：1、护士长监督不到位。护士方面：1、护理人员评估不够，对二级患者重视不够。2、夜班护士未履行夜班职责，对患者的动态评估不仔细,小组组长督导不到位。2、护士未采取及时有效的护理措施，如：未落实六勤（勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更换、勤整理）。3、夜班护士压疮风险评估不足，患者长期处于强迫体位，未给与重视。4、护士健康宣教不到位，未能引起患者及家属的重视。患者方面：1、患者不配合翻身分析：分析：分析：整改：护理人员方面***********2016年压疮护理不良事件分析松桃苗族自治县民族中医院护理部2016年共发生4例ICU1例，内1科1例，内2科1例，骨伤科1例ICU背景介绍：滕建坤男年龄：44岁诊断：1、意识障碍：脑梗死？深静脉血栓形成？高位截瘫入院时间：2016-10-04转入时间:2016-10-07转出时间:2016-10-11出院时间：2016-10-11入院压疮评估：10分（高度风险）压疮来源：院内呈浅昏迷状，双侧瞳孔圆形等大，直径约5mm，对光反射灵敏，胸部以下及四肢肌力0级，查体不配合；留置导尿管通畅，引流出淡黄色尿液，T36.1℃P70次/分R17次/分BP112/84mmHg，，平车送入病房，全身皮肤完好。患者入科情况12使用评估工具?Braden评分表压疮发生时间2016-10-07患者由针灸科转入我科，查体不配合，胸部以下及四肢肌力0级，全身皮肤完好Braden评分评分10分。2016-10-09晨间接交班时，白班护士（敖明、黄燕）与夜班护士(田景艳、杨可），发现患者左侧足跟内侧1.5×3cm、右侧足跟外侧2.5×2.5cm水泡形成，Braden评分评分9分询问患者压疮原因：护理人员未按时翻身。给予碘伏消毒局部皮肤后，用注射器抽取泡内液体，给予无菌纱布覆盖。加强翻身，抬高下肢。密切观察双足跟局部皮肤情况。余皮肤压红处给予水胶体敷料减压治疗。03040201处理措施皮肤完整没有破损，有持续不退的红斑。护理的关建在于去除危险