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丹青不知老将至，贫贱于我如浮云。——杜甫
专业资料分享
******院病历记录
（首页）
住院号（2327）
姓名：******出生地址：湖南长沙
性别：女民族：汉
年龄：56岁职业：无
婚姻：已婚住址：******
入院日期：2010-11-6联系电话：1*******
记录日期：2010-11-6联系人：本人
病史申述者：患者本人
主诉乏力、双下肢酸胀2月。
：
现病史：患者自诉近2月来出现乏力、双下肢酸胀不适症状，曾诊断为“糖
尿病”，未作系统治疗，遂来我院住院，今日由门诊收治入院。起病以来，患者
精神食欲睡眠一般，无明显口渴，尿多，消瘦，无胸闷胸痛，无心悸气促，无耳
鸣，恶心，呕吐等症状，大便正常。
既往史：既往有“糖尿病，冠心病”病史。否认“肝炎、结核，伤寒”等传
染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，无重大手术、创伤及输血史，否认
药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生长于原籍，否认血吸虫疫水接触史，平时生活起居规律，家庭条
件可，无其他特殊嗜好。
月经史：14岁/4-5天/28-30天/50岁。白带正常，无异味。
婚育史：24岁结婚，生育2子女，爱人及子女均体健。
家族史：父母均体健，家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。
体格检查
T36.5℃P72次/分R22次/分Bp110/80mmHg
神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，慢性重病容，自
动体位。全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表
淋巴结无肿大。头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自
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丹青不知老将至，贫贱于我如浮云。——杜甫
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病历记录（2）
页码：2
病室：4
姓名：******性别：女年龄：56岁病床：15
如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，
无鼻翼煽动，唇红，咽不充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。颈软无
抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部对称无畸形，呼吸自如，
双侧呼吸运动度对称，语颤双侧
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