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医保政策和业务培训

215第一部分中国基本医疗保险政策介绍（介绍重点内容）第二部分合肥市基本医疗保险配套政策指引（重点政策）第五部分医保审计师临床类及财务类工作职责描述4第四部分常见的医保审核案例分析（结合政策）3第三部分基本医疗保险费用报销与审核流程（通常）6第六部分中国基本医疗保险相关政策法规索引

什么是基本医疗保险基本医疗保险实行起源中国建立的三种基本医疗保险机制最新社会保险法基本医疗保险制度框架基本医疗保险相关重要角色基本医疗保险的原则基本医疗服务的三二一管理基本医疗保险政策关键点及重要审核参数中国基本医疗保险政策介绍

中国基本医疗保险政策介绍什么是基本医疗保险基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。

中国基本医疗保险政策介绍二、基本医疗保险实行起源1998年12月，国务院发布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），要求在全国范围内建立以城镇职工基本医疗保险制度为核心的多层次的医疗保障体系。该《决定》指出，医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。建立城镇职工基本医疗保险制度的原则（转第10页）是：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

中国已经建立的三种基本医疗保险机制第一种是二十世纪九十年代早期为城镇就业人口建立的城镇职工基本医疗保险（UEBMI）；第二种是2003年为农民设立的新型农村合作医疗保险制度（NCMS）；第三种是国务院于2007年在79座城市启动的城镇居民基本医疗保险（URBMI）试点，其主要对象为没有正式工作的城镇居民，特别是一老一小。此三项医疗保险制度构成了当今中国医疗卫生筹资的基础。三者结合形成的框架，用于实现卫生改革的基本目标：覆盖全民并为其提供保障的全民基本医保体系。中国基本医疗保险政策介绍

2010年10月28日，《中华人民共和国社会保险法》（以下称《社会保险法》）由十一届全国人大常委会第十七次会议审议通过，并由国家主席胡锦涛签署第35号主席令予以颁布，自2011年7月1日起施行。《社会保险法》是中国特色社会主义法律体系中起支架作用的重要法律，是一部着力保障和改善民生的法律。本法对职工基本医疗保险制度和城镇居民基本医疗保险制度的覆盖范围、资金来源、待遇项目及享受条件、医疗保险费用结算办法等作了比较全面的规定，对新型农村合作医疗制度作了原则规定，并授权国务院规定管理办法。最新《社会保险法》对基本医疗保险的重要意义中国基本医疗保险政策介绍

中国基本医疗保险政策介绍中国基本医疗保险制度的框架按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）的要求，城镇职工基本医疗保险制度框架包括六个部分：一是建立合理负担的共同缴费机制。二是建立统筹基金与个人帐户。三是建立统帐分开、范围明确的支付机制。四是建立有效制约的医疗服务管理机制。五是建立统一的社会化管理体制。六是建立完善有效的监管机制。

参保人：缴纳保费并按照相关医疗保险政策享受医疗服务和费用报销待遇的个人医院、药店：提供医药服务的实体医保经办机构：筹集医疗保险基金、组织医疗服务提供、支付医疗保险费用、监督服务提供者和参保者、管理和运营医疗保险基金、参与制订医疗保险法规政策企业、职介、街道、学校、村委会：负责缴纳或者代缴保费，费用报销代办等商业保险公司：基本医疗保险的补充形式，对基本医疗保险个人自付部分进行再报销其他政府部门：卫生部门、财政部门、民政部门、物价部门、发改委、审计部门、银行、第三方服务机构等中国基本医疗保险相关重要角色中国基本医疗保险政策介绍

根据财政、企业和个人的承受能力建立保障职工基本医疗需求的社会保险制度。原则：低水平、广覆盖、双方负担、统账结合低水平：与初级阶段生产力发展水平相适应123654账结合：社会统筹与个人账户相结合，个人账户：个人2%+单位缴费30%左右，分年龄组确定具体划入比例；35岁以下，3.0；36—45，3.5；46岁以上，4.2；退休，4.8；双方负担：由用人单位和个人共同缴纳保险费，个人：本人工资的2%，退休人员不缴纳；用人单位：工资总额的8%左右，为全国平均控制水平，高的地区要控制、低的