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液氨泄漏事故案例分析--第1页
液氨泄漏事故案例分析
一、莘县化肥有限责任公司液氨泄漏事故
2002年7月8日2时09分，聊城市莘县化肥有限责任公司发生
液氨泄漏事故。这起事故共泄漏液氨约20.1吨，造成死亡13人，重
度中毒24人，直接经济损失约72.62万元。
1、事故经过
2002年7月8日凌晨0点20分，一辆个体液氨罐车，在莘县化
肥有限责任公司液氨库区灌装场地进行液氨灌装，到凌晨2点左右灌
装基本结束时，液氨连接导管突然破裂，大量液氨泄漏。驾驶员吩咐
押运员立即关闭灌装区西侧约64m处的紧急切断阀，自己迅速赶到罐
车尾部，对罐车的紧急切断装置采取关闭措施，一边与厂值班人员联
系并电话报警。
2时9分，接到报警后，公安、消防等部门及县委、县政府主要
领导先后赶到现场，组织事故抢险和群众疏散。同时，企业值班领导
组织职工对生产系统紧急停车。
4时40分，消防官兵将液氨罐车2个制动阀门和1个灌装截止
阀关闭。抢险搜救工作一直持续到6点30分。参与抢险搜救的干部、
群众和公安、消防干警500多名，车辆32部，共解救、疏散群众2000
余人。
2、事故原因分析
经省政府调查组调查初步分析，发生事故的原因有以下四个方
面：
(1)液相连接导管破裂是造成事故的直接原因
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初步查明，液相连接导管供货单位是河北省无生产许可证的一家
镇办企业。经公安部门侦察鉴定，液相连接导管破裂排除了人为破坏
因素。从发生事故前的记录看，液相连接导管的工作压力、温度及使
用期限均未超出规定范围，是在正常使用条件下发生的破裂，这是造
成这起事故的直接原因。
(2)液氨罐车上的紧急切断装置失灵是液氨泄漏扩大的主要原因
事故发生后，距离氨库西侧约64m处的紧急切断阀很快被关闭，
防止了液氨储槽中液氨的继续泄漏。虽然驾驶员对罐车上的紧急切断
阀采取了紧急切断措施，但由于该装置失灵，致使罐车上液氨倒流泄
漏，导致事故的进一步扩大。
(3)液氨罐区与周围居民区防护间距不符合规范要求，是导致事
故伤亡扩大的重要原因
根据《小型氨肥厂卫生防护标准》(GB11666-89)和当地气象条件，
卫生防护距离要求为1000m，而实际最近距离不足25m，远远低于规
范要求。因此，液氨罐区与周围居民区防护间距不符合规范要求，是
导致事故伤亡扩大的重要原因。
(4)安全管理制度和责任制不落实是发生事故的重要原因
①企业在采购液相连接导管过程中，没有严格执行规章制度，把
关不严，致使所购产品为无证厂家生产的产品，给安全生产造成严重
隐患。
②企业制定的《液氨充装安全管理规定》要求，“液氨车辆来厂
后，由当班调度负责检查《液化气体罐车使用证》、《危险品运输许可
证》、《驾驶证》、《押运证》等有关证件是否齐全、合格，不合格者拒
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绝充装。”而该液氨罐车仅有《驾驶证》、《押运证》、《操作证》、《液
化气体罐车使用证》，未办理《危险品运输许可证》，手续不全；规定
还要求，“来厂车辆必须保证安全阀、液位计、压力表、紧急切断阀、
进出口阀、手动放空阀、排污阀的完备、好用，由调度带领氨库操作
工进行检查。符合规定由调度填写充装安全许可证并签字，否则不许
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