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医院抗菌药物临床应用和管理实施细则--第1页
医院抗菌药物临床应用和管理实施细则
第一章总则
第一条为加强我院抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床
应用行为，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据《关于进
一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》（国卫办医发（2015）
42号）、卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）、
《抗菌药物临床应用分级管理目录（试行）》（豫卫医字（2012）158
号），结合我院情况制定本实施细则。
第二条本办法所称抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、
立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物，不包
括各种病毒所致感染性疾病和寄生虫病的治疗药物。
第三条本办法适用于全院所有科室。
第二章抗菌药物临床应用管理小组职责
第四条院长担任抗菌药物临床应用管理小组组长。
第五条各部门职责与分工：
（一）组长职责
组长为抗菌药物临床应用管理的第一责任人。督促各部门建立抗
菌药物临床应用管理组织机构，制定抗菌药物临床应用管理工作制度
并对执行情况进行监督管理。
（二）药剂科职责
1.药剂科为抗菌药物临床应用管理小组的牵头单位。负责建立专
业技术团队，为抗菌药物临床应用管理提供专业技术支持，对临床科
室抗菌药物临床应用进行技术指导咨询。
2.成立抗菌药物点评小组，每月对典型病历进行点评、公示和反
馈。
3.制定适合本院的抗菌药物抗菌药物临床应用的基本原则，并每
2年进行更新。
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4.制定抗菌药物供应目录和处方集。
5.监测抗菌药物管理相关项目：对抗菌药物处方和医嘱进行点评；
6.建立抗菌药物质量监控体系，保证药品供应和临床应用中各环
节的质量安全。
（三）医务科职责
1.执行抗菌药物管理相关制度。
2.执行抗菌药物分级管理制度，协助药剂科对医务人员提供抗菌
药物临床应用相关专业培训，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。
3.协助药剂科对药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理
培训，授予抗菌药物处方调剂资格。
（四）微生物室职责
1.建立符合质量标准的临床微生物室。
2.对医务人员进行病原种类、药物敏感试验和标本采集等相关知
识培训。
3.协助药剂科对医务人员进行抗菌药物相关知识的培训。
（五）感控管理科职责
1.制定手术部位感染、导管相关血流感染、呼吸机相关肺炎、导
尿管相关尿路感染等各类医院感染的预防制度，纠正过度依赖抗菌药
物预防感染的理念和医疗行为。
2.加强全院控制感染的环节管理，如手卫生管理、无菌操作、消
毒隔离和耐药菌防控、缩短术前住院时间等综合措施，降低医院感染
发生率，减少抗菌药物过度的预防应用。
3.与微生物室和药剂科协作，针对全院细菌耐药情况进行分析，
每年至少完成两次细菌耐药情况分析与对策报告。
（六）质量管理办公室职责
将全院抗菌药物合理使用情况纳入临床科室工作质量考核指标，
每月对抗菌药物各项指标完成情况进行考核，为制度的落实提供依据。
（七）信息科职责
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