讲义护理文书质量控制ppt课件.pptxVIP

;第一节明确概念与意义;护理病历的意义

1、传达病人相关的信息

2、了解为病人提供的护理实践是否适宜

3、了解工作完成情况及责任

4、使护患双方利益得到法律保护

5、是继续教育和护理科研的资料;第二节夯实质控管理基础

一、制定护理病历书写标准，成立质控管理组织

《医疗事故处理条例》

《病历书写基本规范（试行）》

专科病历书写标准

护理病历模型电子病历

护理文书质控组职责质控计划、分析

;;;第三节抓住护理文书质控切入点：

基本要求、内涵质量;例1：10am患者主诉口腔疼痛6分(疼痛评估尺)，进食加重，查口腔右侧面颊黏膜有一溃疡0.5cm×0.3cm，测口腔pH值为7.15，用3％碳酸氢钠溶液做口腔护理，上、下午各1次。

4pm病人主诉疼痛3分。

点评：数字很客观，措施明确，效果具有可比性。;2、原则二——真实。

不加主观推理判断，不想当然(见表1)。

例2：今天下午病人拒绝打针。

点评：这样记录带有护士的主观判断。

合适的记录：4pm，病人说：“我不打针。”;表1常见的主观判断与建议

不合适的书写内容建议内容

病人死亡(宣布死亡)死亡的判断指标

家属放弃治疗以家属签字为依据

约40min后症状缓解15:20病人主诉症状

减轻;3、原则三——准确。

(1)时间准确。包括护理记录时间、病人出现问题时间、实施措施的时间。

(2)文字描述准确。

(3)数字化。可测量的内容尽量用数据记录。;例3：11:20am病人主诉全身无力，出冷汗，心慌，立即测BG3.7mmol／L，嘱病人吃了一块饼干，一块巧克力糖。

11:30am症状逐渐缓解，向病人讲解低血糖反应的原因及自我应对的方法，已向管床医生反映情况。

点评：数字化，时间具体。;4、原则四——完整。

(1)文字陈述完整。

(2)用护理程序的完整过程思考护理记录的内容。;例4：10am病人腹水，体重58kg，腹围98cm，跌倒评估1。使用床拦架，生活上完全补偿；指导病人穿柔软的全棉睡衣，食低盐软饭，少食多餐。

4pm病人皮肤完整，白天8h尿量600ml。

点评：护理评估、措施、评价完整。;5、原则五——及时。

(1)病情不??定及时记录。

(2)易发生护理并发症的病人要及时记录。

(3)谁发出的护理行为谁及时记录。因抢救危急病人未能及时记录的，应在抢救结束后6h内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。;二、探索记录规律，提供记录框架;2、问题记录法。;(4)妥善固定引流管。(5)协助病人在深呼吸、咳嗽或变换体位时用手或枕头按压伤口。(6)遵医嘱给病人使用度冷丁。

11:30pm评价病人疼痛4分(或可忍受疼痛)。

点评：有客观问题、具体措施、效果，数字化，有可比性。;例7：一位78岁的老年病人，在家曾摔倒一次。其护理记录：

跌倒评估大于1分。(1)病人床头插“谨防摔倒”提示牌。(2)与病人及家属沟通，嘱病人及家属有事打信号灯。(3)使用床栏架。(4)检查衣着及鞋子是否合适。5)病人用品放置易取易拿。病人及家属能说出防跌倒措施。

点评：根据护理理论及时评估病人的需要，提供护理服务。;3、外科护理记录。;例9(术前记录)：

病人明日行“胆囊摘除术”，4pm腹部备皮，协助沐浴更衣，讲解手术配合事项，病人能说出3条。;例10(术后记录)：

10:30am病人（麻醉方式＋手术名称）术毕回病区，病人处于嗜睡状态，呼之能应。取去枕平卧位休息，双鼻导管氧气持续吸入，2L/min，鼻胃管负压引流通畅，引出血性液体20ml，伤口敷料可见渗血，占敷料的1／5，已给加压包扎。;例11(病情变化记录)：

10am病人主诉痰液黏稠，不易咯出。(1)调节室温在18-20℃，室内空气加湿在60％-70％。(2)抬高床头30°，使病人处于半卧位。(3)鼓励并协助病人翻身每2h1次。(4)鼓励并指导病人做10次深呼吸。(5)帮助病人有效咳嗽，1次／h，做了4次。(6)遵医嘱下午给病人雾化吸人15min。(7)鼓励病人在可耐受的情况下多活动。

5pm病人主诉咳嗽不适减轻，休息质量改善。;例12（出院记录）：

病人明日上午出院（病情评估），4pm行出院指导，包括饮食、活动、药物及随诊时间，病人能说出3-4条。;4、内科护理记录。

例13（入院记录）：

患者神志清，精神差，面色苍白，皮肤黏膜无出血点。指导病人卧床休息，下床时一定要有人搀扶，并向患者做了详细的入院介绍，包括安全知识，护士自我介绍，管床医生，物资管理，饮