农民专业合作社登记（备案）申请书.docVIP

PAGE

PAGE1

农民专业合作社登记（备案）申请书

□基本信息（必填项）

农民专业合作社类型

□农民专业合作社□农民专业合作社联合社

名称

统一社会信用代码

（限变更登记、备案填写）

住所/主要经营场所

联系电话

邮政编码

□设立（仅设立登记填写）

成员出资总额

万元

申领纸质执照

□申领纸质执照其中：副本个（电子执照系统自动生成，纸质执照自行勾选）

经营范围

（市场主体仅需将许可经营项目，根据登记机关公布的经营项目分类标准办理经营范围登记）

注：1、本申请书适用农民专业合作社申请设立、变更、备案、协助信息公示、注销。

2、经营范围（一般经营项目）协助信息公示。

□变更（仅变更登记填写，只填写与本次申请有关的事项，可另附页）

变更事项

原登记内容

变更后登记内容

注：变更事项包括名称、住所、出资总额、法定代表人（姓名）。

□备案（仅备案填写）

事项

□章程（含修正案）

□成员

□经营范围（许可经营项目）

备案事项

原登记内容

备案后登记内容

注：根据登记机关公布的经营项目分类标准办理经营范围（许可经营项目）备案。

□协助信息公示（仅公示填写）

事项

□联络员

□经营范围（一般经营项目）

变动事项

原信息

变动后信息

注：1、变动事项包括联络员，经营范围（一般经营项目）。

2、根据登记机关公布的经营项目分类标准办理经营范围（一般经营项目）协助信息公示，涉及“多证合一”事项办理的，申请人须根据市场主体自身情况填写《“多证合一”政府部门共享信息项》相关内容。

□注销（仅注销登记填写）

注销原因

□成员大会决议解散

□章程规定的解散事由出现

□因合并或者分立需要解散

□依法被吊销营业执照、责令关闭或者被撤销

□法律、行政法规规定的其他情形。

注销方式

□普通注销□简易注销

公告情况

□通过国家企业信用信息公示系统公告公告日期：

□通过报纸公告（仅限普通注销）报纸名称：公告日期：

清税情况

□已清理完毕□未涉及纳税义务

债权债务清理情况

□已清理完毕□无债权债务

分支机构注销

登记情况

□已注销完毕□无分支机构

□指定代表/委托代理人（必填项）

委托权限

1、同意□不同意□核对登记材料中的复印件并签署核对意见；

2、同意□不同意□修改企业自备文件的错误；

3、同意□不同意□修改有关表格的填写错误；

4、同意□不同意□领取营业执照和有关文书。

姓名

移动电话

固定电话

身份证件类型

身份证件号码

登记代理机构信息

是否属于登记代理机构□是□否

名称

联系电话

统一社会信用代码

（指定代表或者委托代理人身份证件复、影印件粘贴处）

附表1

法定代表人信息

本表适用于设立及变更法定代表人填写。

姓名

移动电话

身份证件类型

身份证件号码

固定电话

电子邮箱

（身份证件复、影印件粘贴处）

《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十七条规定：“农民专业合作社的理事长、理事、经理不得兼任业务性质相同的其他农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理。”第三十八条规定：“执行与农民专业合作社业务有关的公务的人员，不得担任农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理或者财务会计人员。”

本人符合《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十七条、第三十八条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。

法定代表人签字：

年月日

附表2

农民专业合作社成员出资清单

项目

序号

出资成员姓名或名称

出资方式

出资额（元）

出资成员签名或盖章

成员出资总额：（元）

法定代表人签字：

年月日

附表3

农民专业合作社成员名册

项目

序号

成员姓名或名称

证件名称及号码

住所

成员类型

成员总数：（名）

其中：农民成员：（名）所占比例：