本科生退学申请表.docx

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本科生退学申请表

一、基本信息

1.姓名：____________________

2.性别：□男□女

3.学号：____________________

4.专业：____________________

5.学院：____________________

6.联系电话：____________________

二、退学原因

（请详细说明退学原因）

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____________________________________________________________________

三、退学申请事项

1.申请退学日期：____________________

2.预计离校日期：____________________

四、相关材料

（请提供以下材料的复印件）

1.身份证复印件

2.学生证复印件

3.成绩单

4.其他相关材料：

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五、声明

本人确认以上信息真实有效，因个人原因申请退学，并愿意承担由此产生的相关后果。

申请人签名：____________________

日期：____________________

六、学院意见

学院意见：

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学院负责人签名：____________________

日期：____________________

学院盖章：____________________