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中医门诊记录表格

篇一：中医首次病程记录病历单

北斗溪乡卫生院病历单

.姓名：刘兴晰性别：男科室：内科年龄：58岁首次病

程记录

20xx年7月18日10:30

患者刘兴晰，男，58岁，主因“颈肩部疼痛一年，伴头

昏头痛手麻1月”于20xx年7月18日10:30由门诊以“项

痹.颈椎病”收住入院。一病例特点：

1：患者中老年男性，58岁，慢性起病

2：主要临床表现：患者颈肩部疼痛，以头后部和双肩

部最明显，前屈后仰活动轻微受限，头昏头痛，无明显呕吐，

右手指指端麻木。3：既往体质一般，无药物食物过敏史。

4：体格检查：

t：35.8℃R;20次/分p:74次/分bp100/75mmhg

慢性面容，表情稍痛苦，神情合作，自动体位;全身皮

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丹青不知老将至，贫贱于我如浮云。——杜甫

肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双瞳孔等大等圆，唇

红润，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，胸廓对称无畸形，双

肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心界不大，心率74次/分，

心尖搏动在正常位置，腹平软，无胃肠型及蠕动波，无压痛

及反跳痛，肝脾肋下未扪及，颈4—颈7棘突旁压痛（+），

双肩井.凤池.天宗穴压痛明显（+），颈部前后活动受限，舌

白，苔厚，脉沉短。

5：辅助检查：暂缺

二诊断依据

中医诊断依据：患者以颈肩部疼痛，头昏头痛手麻为主

症，故可诊断为项痹，患者平素劳累过度，又加之最近天气

潮湿，易受湿气侵袭，湿主着重，湿气留于肌表，故颈肩部

疼痛，湿留上焦，清窍不扬，故头昏头痛，湿客于经络，经

络不通，故手指麻木，舌白，苔厚，脉沉短。为气血不通，

湿阻经络之征象。

西医诊断依据：

1：颈肩部疼痛，头昏头痛手指麻木

2：无其他身体器质性病变和其他外伤史

3：相关体格检查

三：鉴别诊断：

中医鉴别诊断：与痿病相鉴别，其鉴别的要点是看有无

疼痛。痿病以肌肉软弱无力或萎缩为临床特征，并无疼痛，

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海纳百川，有容乃大；壁立千仞，无欲则刚。——林则徐

因肌肉软弱无力而行动艰难，甚至瘫软于床榻；项痹以颈肩

部肌肉疼痛、酸楚、麻木为临床特征，因疼痛而行动受限，

但不至瘫痪。

西医鉴别诊断：与脑动脉硬化相鉴别，脑动脉硬化多数

由于长时间工作引起的动脉痉挛硬化，有头昏头痛，但是大

部分没有颈椎的疼痛和手指麻木，通过ct检查，可以排除

诊断

四:初步诊断：

中医诊断：项痹湿阻经络

西医诊断：1颈肩综合征

2颈椎病

五：诊疗计划

1：中医内科护理常规

2：二级护理

3：清淡饮食

4：中医治则：祛风除湿，舒筋活络方剂：自拟