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产品变更控制表
医院名称
运送点/科室
产品包名称
口增新口包内调整□删包口其它，
产品包类型
产品包编号
要求变更内容描述：
添加或移除
物品数量
器械全称
规格
备注
1
□添加□移除
2
□添加□移除
3
口添加□移除
4
□添加□移除
5
□添加口移除
6
□添加□移除
7
□添加□移除
8
□添加□移除
9
□添加□移除
10
□添加□移除
11
□添加□移除
12
□添加□移除
13
□添加□移除
14
□添加□移除
15
□添加□移除
灭菌方式
口高温高压灭菌□E0灭菌□H?O?灭菌口甲醛灭菌口仅消毒
□是口否
是否属于复杂或需特殊处理的器械。如“是”,请提供器械处理说明书。
口是□否
是否含植入物?
申请人签名
日期
质量检查(器械组填写)
是否需要器械处理指南?包括拆装、清洗、消毒、灭菌方法说明。
□是□否
处理指南是否与现有处理工艺相兼容?
□是□否
是否需要特殊检查或功能测试?
口是口否
是否需要制造商或客户提供更深入的培训?
口是□否
器械组组长签名
日期
产品定价(若需要)
产品包单价
变更日期
签名/日期
护士长签名/日期
客户价格确认
客户签名
日期
系统变更执行
操作签名
日期
说明：为不影响器械处理进度，请至少提前三天填写此表。
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