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2025年度医院感染管理工作计划

时间在不知不觉中流逝，2024进入倒计时，还有不足30天即将踏入2025新征程。感控部门在充分总结2024年工作完成情况的基础上，认真对标，深入分析存在的问题及未完成的工作。根据医院感染管理最新要求，结合本院感染防控的重点，迎接新的挑战，进一步规范各项院感工作；同时完成医院感染十二项指标监测，通过监测，发现感染风险点，早干预，降低，特制定2025年度工作计划：

一、加强制度建设，不断优化工作流程

根据最新医院感染相关法律、法规、标准或文件，结合本院科室与部门设置、开展的诊疗技术操作及相关侵入性操作的感染风险等修订相关医院感染管理制度，不断优化感染防控流程，让临床工作人员操作时有据可依、有章可循。

二、落实培训计划，改变培训模式，提升培训效果

1.加强对感控兼职医生、兼职护士感控能力提?升，设置院感专职人员岗前培训课程，科室推选院感兼职人员后经过相关知识培训与考核，考核合格方可持证上岗，真正提升科室医院感染管理能力和水平。

2.制定不同岗位、不同专业的详细的培训计划，同时创新培训模式，以问题为导向，不定期组织开展多场专项培训，切实提升培训效果，解决临床实际问题。???

3.完成保洁员、实习人员、新入职人员医院感染防控知识的岗前培训，考核合格后方可进入临床。

三、组织应急演练，提升应急处置能力

制定应急预案演练计划，包括多重耐药菌感染暴发、新生儿轮状病毒感染暴发、手术切口感染暴发、实验室标本溢洒、针刺伤职业暴露等应急演练，制定详细的演练方案、演练脚本，并定期组织演练，通过演练及时总结分析存在的问题，制定整改措施，不断提升应急处置能力，做到凡事有过程、有总结、有分析、有整改、有评价。

四、修订医院感染管理质量考核标准，落实督导

根据最新医院感染相关法律法规要求结合医院等级评审标准要求，从布局流程、组织档案管理、人员管理、消毒隔离、病原学送检情况、感染病例预警处理及上报、多重耐药菌防控措施落实及医疗废物管理等方面全面修订相关部门医院感染管理质量考核标准，然后按照考核标准定期质控，科室医院感染管理小组按考核标准完成自查与改进。

五、改变原有质控模式，提升质控内涵和质控效果

医院感染管理质量控制是医院感染管理实践的核心构成与重要组成。对医院感染管理工作实施质量控制是实现医院感染管理工作质量持续改进的重要路径和保障。2025年将根据年初设定的质量控制目标，不断创新质控模式，科学运用数据管理，深入临床，现场督导和访谈相结合，针对多重耐药菌患者防控措施落实情况开展系统追踪。不断优化管理指标，加强过程指标管理，切实提升结果指标。同时，充分发挥科室医院感染管理小组作用，感控专职人员参与临床科室医院感染管理质量控制活动，真正落实院感两级质控，提升质控内涵，确保质控效果。

六、加强医院感染管理主要控制指标管理

1.制定医院感染管理控制指标：根据国家相关法律法规要求结合2024年各项指标完成情况制定2025年度医院感染控制指标。

2.加强指标管理：充分利用院感信息系统，做好院感预警病例筛查工作，院科两级加强沟通，严格落实早发现、早报告、早处理，降低感染风险，降低医院感染发病率和漏报率。同时，加强手术部位感染预防与控制、三管感染防控措施等落实情况进行督导，提升落实率，降低感染发生率，提升医疗质量，确保患者安全。

3.落实“感术”行动：落实小组职责，加强药剂科、信息科、护理部、医务科及手术科室间沟通与协作，落实相关防控措施，定期进行数据指标的统计、汇总与分析，改善四项完成性指标和两项推荐性指标。

七、加强环境卫生学、消毒灭菌效果监测及管理

1.制定院科两级环境卫生学监测计划，按计划做好ICU、手术室、供应室、产房、新生儿室、内镜中心、口腔科等重点部门及科室的环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测以及使用中的消毒剂、灭菌剂的细菌学监测，定期分析监测结果，发现异常，及时进行原因分析，提出整改措施并进行效果评价。

2、紫外线灯管强度监测，每年对全院的紫外线灯管进行两次强度监测并记录，对监测不合格、达不到消毒效果的灯管督促及时更换，对新购入的灯管进行强度监测，合格的产品才可以投入科室使用,保证消毒效果。

八、加强消毒药械及一次性医疗用品的审核工作

每季度对一次性医疗用品、消毒药械的使用及证件进行检查，尤其加强对新增耗材证件的审核，临床中随机抽取样品检查，发现不合格物品立即反馈耗材办公室，并进行整改，做好审核记录。

九、加强手卫生监测

落实医务人员手卫生管理制度，加强手卫生的宣传、教育、培训活动，增强预防医院感染的意识，实施院科两级手卫生依从性及正确性督导，科室每月自查并统计汇总分析，院感办每月督导，每季度进行统计汇总与分析。同时，通过手卫生宣传日，组织医护人员及患者和陪人参与手卫生活动，提升全院全员手卫生意识。

十、开展现患率调查

10月