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急性腰扭伤门诊病例
急性腰扭伤门诊病例
一、主题/概述
二、主要内容（分项列出）
1.小病史采集
①患者基本信息
②发病诱因
③症状描述
④病程
2.小体格检查
①一般情况
②神经系统检查
③腰椎检查
④四肢检查
3.小辅助检查
①X线检查
②CT检查
③MRI检查
4.小诊断
①临床诊断
②病理诊断
5.小治疗
①保守治疗
②手术治疗
6.小预后
①治疗效果
②随访情况
2.编号或项目符号
1.患者基本信息
?姓名：
?性别：男
?年龄：35岁
?职业：工人
2.发病诱因
?搬运重物时姿势不当
3.症状描述
?腰部疼痛，活动受限，不能弯腰、转身
4.病程
?发病后3天就诊
5.体格检查
①一般情况：神志清楚，精神可，体温、脉搏、呼吸、血压正常
②神经系统检查：无异常
③腰椎检查：腰部肌肉紧张，压痛明显，活动受限
④四肢检查：无异常
6.辅助检查
①X线检查：腰椎无明显异常
②CT检查：腰椎间盘突出
③MRI检查：腰椎间盘突出，神经根受压
7.诊断
①临床诊断：急性腰扭伤，腰椎间盘突出
②病理诊断：腰椎间盘突出
8.治疗
①保守治疗：卧床休息，药物治疗，物理治疗
②手术治疗：经保守治疗无效，考虑手术治疗
9.预后
①治疗效果：术后症状明显缓解，恢复良好
②随访情况：术后3个月随访，症状无复发
3.详细解释
1.病史采集
①患者基本信息：了解患者的基本信息，有助于判断病情的严重程度和治疗方案。
②发病诱因：分析发病诱因，有助于预防类似疾病的发生。
③症状描述：详细描述患者的症状，有助于判断病情和制定治疗方案。
④病程：了解病程，有助于判断病情的严重程度和治疗方案。
2.体格检查
①一般情况：观察患者的一般情况，如神志、精神、体温、脉搏、呼吸、血压等。
②神经系统检查：检查患者神经系统功能，如感觉、运动、反射等。
③腰椎检查：检查腰椎的活动度、压痛、肌肉紧张程度等。
④四肢检查：检查四肢的活动度、感觉、运动、反射等。
3.辅助检查
①X线检查：观察腰椎骨骼结构，如椎体、椎间盘、椎间孔等。
②CT检查：观察腰椎软组织结构，如椎间盘、神经根等。
③MRI检查：观察腰椎软组织结构，如椎间盘、神经根等，分辨率更高。
4.诊断
①临床诊断：根据病史、体格检查和辅助检查结果，判断病情。
②病理诊断：通过病理检查，确定疾病性质。
5.治疗
①保守治疗：适用于病情较轻的患者，如卧床休息、药物治疗、物理治疗等。
②手术治疗：适用于病情较重、保守治疗无效的患者，如腰椎间盘突出、腰椎滑脱等。
6.预后
①治疗效果：观察患者治疗后症状的改善情况。
②随访情况：定期随访患者，了解病情变化和治疗效果。
三、摘要或结论
四、问题与反思
①急性腰扭伤的病因有哪些？
②急性腰扭伤的诊断标准是什么？
③急性腰扭伤的治疗方法有哪些？
④急性腰扭伤的预后如何？
1.《临床诊疗指南：骨科分册》
2.《实用骨科手册》
3.《现代骨科疾病诊疗学》
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