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臣心一片磁针石，不指南方不肯休。——文天祥
工伤事故调查笔录
内部编号：（YUUT-TBBY-MMUT-URRUY-UOOY-DBUYI-0128）
人人好公，则天下太平；人人营私，则天下大乱。——刘鹗
工伤事故调查笔录
调查时间：年月日时分至时分
调查地点：
调查人：
记录人：
被调查人姓名：性别：年龄：
职务（工种）：现工作单位：
电话：身份证号码：
地（住）址：
调查情况（问、答或观察情况）：我们是劳动保障局工作
人员，现就受伤（死亡）一事作调查了解，请你如实回答我们提出的问
题。
答：
问：你是公司的员工吗
答：
问：你是从什么时候来到公司的，具体从事什么工作
答：
问：你与认识吗
答：
问：受伤（死亡）的当天，你在现场吗
答：
问：是公司的员工吗
以铜为镜，可以正衣冠；以古为镜，可以知兴替；以人为镜，可以明得失。——《旧唐书·魏征列传》
答：
问：是从什么时候来公司工作的，具体从事什么工作
你清楚吗
答：
问：受伤（死亡）的当天，他是在上班还是在休息。
答：
问：你们与公司签订过劳动合同吗具体了解
与公司签订过劳动合同吗
答：
问：公司给你们员工提供的劳动安全保护措施有哪
些，知道吗
答：
问：公司在劳动安全保护方面日常对员工有哪些要
求有过专门的培训或讲解吗
答：
问：请你详细叙述一遍受伤（死亡）事故的经过。
答：
问：以上所说是否属实
答：
问：对上述情况还有无补充说明的
答：
调查人：（签名）
被调查人：（签名）
以铜为镜，可以正衣冠；以古为镜，可以知兴替；以人为镜，可以明得失。——《旧唐书·魏征列传》
注：1、最后页应由调查人、被调查人签名。重要的调查笔录、被调查人要在每
一页签名。
2、上下页之间应加盖骑缝章。
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