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盲板抽堵作业票

申请单位

作业单位

作业级别

设备管道

名称

管道参数

肓板参数

实际作业开始时间

介质

温度

压力

材质

规格

编号

月日时分

盲板位置图(可另附图)及编号：

编制人:年月日

作业负责人

作业人

监护人

关联的其他特殊作业及

安全作业票编号

风险辨识结果

序号

安全措施

是否涉及

确认人

1

在管道、设备上作业时，降低系统压力，作业点应为常压或微正压

2

在有毒介质的管道.设备上作业时.作业人员应穿戴适合的个体防护装备

3

火灾煤炸危险场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋，作业时使用防煤灯具和防爆工具

4

火灾爆炸危险场所的气体管道距作业地点30m内无其他动火作业

5

在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱化学灼伤的措施

6

介质温度较高、可能造皮烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施

7

介质温度较低、可能造虑人员冻伤情况下，作业人员已采取防冻伤措施

8

同一管道上未同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作业

9

其他相关特殊作业已办理相应安全作业票

10

作业现场四周已设警戒区

11

其他安全措施:

编制人:

安全交底人

接受交底人

作业负责人意见：

签字;年月日

所在单位意见：

签字:年月日

完工验收

签字:年月日