中国第四次幽门螺旋杆菌感染诊治共识解读----最终版.pptVIP

尿素呼气试验检测值处于临界值附近时，结果不可靠。例如13C尿素呼气试验的临界值多用千分之四，这时检测值在2－6之间就会不可靠，可间隔一段时间后再次检测或用其他方法检测。*下面我们解读根除治疗，首选谈谈相关背景*标准三联疗法是过去根除幽门螺杆菌最常用的方案，包括PPI＋克拉霉素＋阿莫西林和PPI＋克拉霉素＋甲硝唑二个方案。*耐药率上升是根除率下降的主要原因。我国2007年全国性研究报道，甲硝唑耐药率达到75.6%，克拉霉素的耐药率达到27.6％*这是最近的多中心研究，克拉霉素的耐药率有进一步上升，左氧氟沙星和莫西沙星的耐药率也达到了35％以上。但阿莫西林和四环素的耐药率仍很低。*在这种情况下，如何提高幽门螺杆菌的根除率呢？采取的策略有延长标准三联疗法的疗程，但这一策略作用非常有限。四联疗法，包括经典铋剂四联，和在无铋剂情况下用PPI＋三种抗生素，这一策略又包括序贯疗法和伴同疗法。左氧氟沙星是近些年新用于根除幽门螺杆菌的抗生素，替代克拉霉素，称为左氧氟沙星三联疗法。*这5种根除幽门螺杆菌的方案在Maastricht-4共识中都得到推荐。*Maastricht－4共识指出，当该地区克拉霉素耐药率大于15-20％时，不预先进行药敏试验就应该放弃含PPI-克拉霉素的标准三联疗法。根据国内报道的耐药率，这两种方案的根除率只有约70%和60％。疗程从7天延长至10天或14天，根除率提高约5%。*序贯疗法的前5天为PPI+阿莫西林，后5天为PPI+克拉霉素+甲硝唑，共10天。Maastricht-4共识推荐该方案用于克拉霉素高耐药地区，未能获得铋剂时。*这是国内序贯疗法与标准三联疗法对比的多中心研究。在这一研究中，序贯疗法与标准三联疗法的疗效无差别，疗效都不理想。*伴同疗法与序贯疗法相对应，这一方案同时服用PPI、克拉霉素、阿莫西林和甲硝唑，也称为不含铋剂的四联疗法。Maastricht-4共识推荐该方案用于克拉霉素高耐药地区，未能获得铋剂时。*左氧氟沙星三联疗法的本意是用耐药率较低的左氧氟沙星替代克拉霉素，但由于我国幽门螺杆菌对氟奎诺酮类药物的耐药率普遍很高，与对克拉霉素的耐药率相近，因此疗效也不理想。*我们来看看铋剂四联疗法。经典铋剂四联方案包含的抗生素是四环素和甲硝唑。世界胃肠病组织的共识报告中已提到铋剂四联方案的抗生素也可选择阿莫西林和克拉霉素。在国内研究中早有用耐药率低的呋喃唑酮替代耐药率高甲硝唑的报道。近年也有将氟喹诺酮类药物用于铋剂四联的报道。因此用于根除幽门螺杆菌的6种抗生素都可用于铋剂四联。*这是国内进行的相同研究，在这一研究中经典铋剂四联方案的根除率达到了90%，而标准三联方案的根除率仅约65%*这是标准三联方案加铋剂与不加铋剂的对照研究。尽管标准三联加铋剂组的克拉霉素剂量减少了一半，但从结果中大家可以看到，与不加铋剂的标准三联方案相比，加铋剂后幽门螺杆菌的根除率提高了约10－14％。*这是PPI＋阿莫西林＋呋喃唑酮三联方案加铋剂和不加铋剂对比的多中心研究，这一研究同时对比了疗程7天与10天的疗效差异。在结果中大家可以看到四联与三联相比根除率提高了约7%-9%,其中加铋剂的四联方案的根除率增高，达到约90%。*新共识推荐的四联方案*中抗生素剂量和用法方案抗生素1抗生素21a四环素750mg或1000mgbid甲硝唑400mgbid或tid1b四环素750mg或1000mgbid呋喃唑酮100mgbid2阿莫西林1000mgbid呋喃唑酮100mgbid3阿莫西林1000mgbid克拉霉素500mgbid4阿莫西林1000mgbid左氧氟沙星500mgqd或200mgbid*标准剂量PPI+标准剂量铋剂bid+两种抗生素第五十八页，共六十七页。二次治疗失败后的处理第一次治疗第二次治疗第五十九页，共六十七页。两次治疗失败后的推荐需评估再次铲除治疗风险-获益比:方案需有经验的医生在全面评估、分析可能失败原因根底上，精心设计。如有条件，可进行药敏试验，但作用有限。第六十页，共六十七页。实施中需注意的问题既往抗生素应用史(克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑等)药物〔阿莫西林〕过敏史和潜在不良反响史伴随疾病(影响药物代谢、排泄，增加不良反响)年龄(高龄者药物不良反响增加，而某些铲除指证获益降低)铲除指证(PUD铲除率高于NUD;获益大小)吸烟(降低疗效)第六十一页，共六十七页。实施中需注意的问题第六十二页，