医保局相关知识培训课件.pptx

医保局相关知识培训课件20XX汇报人：XX

010203040506目录医保局概述医疗保险体系医保资金管理医保定点机构管理医保信息化建设医保政策解读与案例分析

医保局概述01

机构职能介绍01医保局负责制定医保政策，管理医保基金，确保医保制度公平可持续。制定医保政策02医保局监管医疗服务价格，管理医保目录，监督医疗服务行为，提升服务质量。监管医疗服务

服务范围监督医保基金筹集、管理、使用，确保安全稳定管理医保药品、服务目录，调整价格标准制定医保、生育、救助等医疗保障政策医保政策制定基金监督管理医保目录管理

政策法规依据监管条例实施《医保基金监管条例》法律依据依据《社会保险法》等法律0102

医疗保险体系02

基本医疗保险覆盖城镇职工，强制参保，单位与个人共缴。城镇职工医保覆盖非从业居民，大病统筹，个人缴费为主。城镇居民医保覆盖农村居民，政府资助，解决因病致贫问题。新型农村合作医疗

补充医疗保险包括企业补充、商业医疗等种类形式提升保障水平，减轻费用负担作用意义

医疗救助制度覆盖特困、低保及因病致贫者救助对象广泛政府支持与社会捐助相结合筹资方式多样

医保资金管理03

资金筹集方式国家税收强制筹集征税方式雇主雇员共同缴费征费方式0201强制储蓄个人所有预算基金帐户03

资金支付流程010203确认支付范围医疗费用需符合医保支付范围。社保机构结算社保机构与医疗单位直接结算。划分支付部分个人与基金支付部分明确划分。

监督与审计审计流程监督审计局制定计划，全面审查医保资金筹集、分配、使用。多元监督方式国家审计、内部审计、社会审计结合，确保医保资金合规使用。

医保定点机构管理04

定点医疗机构申请流程机构提交申请，经审核符合条件后签订协议，成为定点机构。监管措施通过定期检查、随机抽查等方式，确保定点机构合规运营。

定点零售药店需获医保局资格确认并签协议资质要求提供处方外配与非处方购药服务服务内容报销服务购买医保目录内药品可报销

监管与考核实施日常检查，确保定点机构规范服务。日常检查监管建立绩效考核，挂钩医保结算与协议续签。绩效考核制度

医保信息化建设05

信息系统架构含应用、支撑、数据、资源四层分强约束、基础、弱约束三类整体架构介绍业务功能划分

电子病历与结算医保结算优化信息化建设规范医保结算，确保费用合理。病历信息共享电子病历全国共享，提升就医效率。

数据安全与隐私保护采用先进加密技术，确保医疗数据安全。加密技术应用制定相关法律法规，规范数据使用，保障患者隐私。法律法规保障

医保政策解读与案例分析06

最新医保政策医保药品目录增加，更多罕见病用药、高新诊疗技术纳入报销。报销范围扩大2025年居民医保个人缴费标准提升，财政补助增加。参保政策调整

政策实施难点参与度待提高部分职工未参与医保统筹，影响政策全面落实。药品价格偏高医保用药价格偏高，市场药品价格混乱，增加患者负担。

典型案例分析张先生获62万报销，医保减轻经济压力。大病医保救助王某某报销96%，医保助力特困人员治疗。特困人员报销

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