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二、我国医疗保险的主要内容*（五）基本医疗保险费的支付1、基本医疗保险支付政策的规定一是统筹基金和个人帐户要分开管理，分别核算；二是要明确统筹基金和个人帐户的各自支付范围，一般个人帐户主要用于门诊（小病）医疗费用支出，统筹基金主要用于住院（大病）医疗费用支出；三是要严格限定基本医疗保险医药服务的范围和给付标准，主要内容包括限定基本医疗保险的用药范围、诊疗项目范围和医疗生活服务设施范围，即超出服务范围的医疗费用不在基本医疗保险基金中支付或只能部分支付。基本医疗保险费的支付二、我国医疗保险的主要内容*统筹基金的起付标准和最高支付限额统筹基金起付标准，就是准予进入统筹基金支付的“门槛”，原则上控制在当地职工年平均工资的10％左右。统筹基金最高支付限额，统筹基金所能支付的最高限额，也就是“封顶额”，控制在当地职工平均工资的4倍左右。二、我国医疗保险的主要内容*基本医疗保险费的支付基本医疗保险诊疗项目的范围和基本条件基本医疗保险诊疗项目是指符合下列条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目:临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；由物价部门制定了收费标准的诊疗项目；由定点医疗机构为参保人员提供的医疗服务范围内的诊疗项目。基本医疗保险费的支付二、我国医疗保险的主要内容*诊疗项目的管理现状和存在的问题目前，除部分大型设备的管理外，对诊疗项目的管理还没有全国统一的规范，对诊疗项目的临床准入缺乏统一的评审标准和评审制度。一般是由开展诊疗项目的医疗机构提出申请，经当地卫生行政部门审核，报省物价部门确定收费标准后，就可应用于临床。因此，现行的诊疗项目管理办法存在四方面问题。一是缺乏统一的诊疗项目疗效评价标准；二是诊疗项目收费的成本内涵不统一；三是诊疗项目名称不规范；四是诊疗项目的使用缺乏统一规范。基本医疗保险费的支付二、我国医疗保险的主要内容*（五）基本医疗保险费的支付5、参保职工的就医及其医疗费用的支付首先，参保人员要在基本医疗保险定点医疗机构就医、购药，也可挂处方到定点零售药店外购药品。在非定点医疗机构就医和非定点药店购药发生医疗费用，除符合转诊等规定条件外，基本医疗保险基金不予支付。其次，所发生医疗费用必须符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的范围和给付标准的医疗费用才能由基本医疗保险按规定予以支付。超出部分，基本医疗保险将按规定不予支付。第三，对符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，要区分是属于统筹基金支付范围还是属于个人帐户支付范围。属于统筹基金支付范围的医疗费用，亦即属于统筹基金起付标准以上费用由统筹基金按比例支付，最高支付到“封顶额”为止。个人也要负担部分医疗费用，“封顶额”以上费用则全部由个人支付或通过参加补充医疗保险、商业医疗保险等途径解决。起付标准以下医疗费用由个人帐户解决，个人帐户有结余的，也可以支付统筹基金支付范围内应由个人支付的部分医疗费用。*假定：某职工在一个年度内到规定的定点医疗机构，看了一次门诊，发生医疗费用200元；两次住院发生医疗费用分别为20000元和10000元，其中两次住院分别发生超出基本医疗保险药品目录和诊疗项目等费用2000元和1000元；当地统帐支付范围按门诊和住院划分，住院起付标准第一次为800元，第二次为500元，统筹支付范围费用的支付比例为90％，最高支付限额为20000元。那么，这些医疗费用该怎样支付呢？（1）门诊的医疗费用将直接由个人帐户支付，如果该职工个人帐户有500元，则支付200元，尚有300元结余。（2）对第一次住院费用的20000元，需要先扣除超基本医疗保险支付范围医疗费用2000元，再扣除起付标准800元，对剩余部分的医疗费用的17200元，将由统筹基金支付15480元。（3）对第二次住院费用的10000元，需要先扣除超基本医疗保险支付范围医疗费用1000元，再扣除起付标准500元，对剩余部分的医疗费用的8500元，可由统筹基金支付7650元，但由于第一次住院已经由统筹基金支付15480元，而最高支付限额为20000元，因此，对第二次住院费用也只能由统筹基金支付4520元。从该职工全年医疗费用负担情况看，总共花费医药费30200元，统筹基金支付了20000元，个人帐户可支付500元，个人需要负担9700元。二、我国医疗保险的主要内容*（五）基本医疗保险费的支付6、基本医疗保险支付药品费用的原则基本