青少年烟草流行调查问卷.docx

青少年烟草流行调查问卷

□□□监测点编码□□学校编码□学校类型□年级□□个人编码

省（自治区、直辖市）县（市、区）

学校名称

学校类型（初中/高中/职高）

所在年级：年级所在班级：班

调查员签名调查日期

质控员签名质控日期

你好！国家卫生

你好！国家卫生健康委正在开展全国青少年吸烟相关行为调查，你被选中参加本次调查。调查采用不记名方式，你的回答结果将严格保密，包括对你的同学、老师和家长。你的参与对我们了解真实的情况非常重要，问题的答案没有对错之分，我们只使用汇总信息，不会使用你个人的信息。调查结果将被作为制定卫生健康相关政策的重要依据。你若同意参加本次调查，请自己填写问卷内容；若不同意参加，可将空白问卷交回。感谢你的配合和支持！

（）1.你多大了，请回答周岁？

①11岁及以下

②12岁

③13岁

④14岁

⑤15岁

⑥16岁

⑦17岁

⑧18岁

⑨19岁

⑩20岁及以上

（）2.你的性别①男②女

（）3.你所在的年级

①一年级②二年级③三年级

（）4.平均在一周内，你有多少可以自己支配的钱（不管你怎么花）？

①我通常没有钱

②少于或等于10元

③11～20元

④21～30元

⑤31～40元

⑥41～50元

⑦超过50元

（）5.据你所知，你们班同学里有几个人是吸烟的？

①没人吸烟②______人③不知道

（）6.你是否尝试过吸卷烟，即使是一、两口？

①是②否

（）7.你第一次尝试吸卷烟时的年龄有多大（请回答周岁）？

①我从未尝试过吸烟

②7岁或以下

③8岁或9岁

④10岁或11岁

⑤12岁或13岁

⑥14岁或15岁

⑦16岁或以上

（）8.在过去30天内，你有几天吸过卷烟？

①0天

②1-2天

③3-5天

④6-9天

⑤10-19天

⑥20-29天

⑦30天

（）9.请回忆一下在过去的30天里你吸卷烟的那些天。你通常每天吸多少支卷烟？

①在过去30天里我没有吸过卷烟

②每天少于1支

③每天1支

④每天2-5支

⑤每天6-10支

⑥每天11-20支

⑦每天吸超过20支

（）10.你通常在哪儿吸烟？（只能选一个答案）

①我不吸烟

②在家

③在网吧

④在学校

⑤在朋友家

⑥在餐馆

⑦在其他场所（具体指）

（）11.你是否曾经早晨醒来后就吸烟或者觉得醒来后的第一件事就是想吸烟？

①我不吸烟

②不，我没有早晨醒来后就吸烟，也没觉得醒来后的第一件事就是想吸烟

③是的，我有时候早晨醒来后就吸烟，或者有时觉得醒来后的第一件事就是想吸烟

④是的，我总是早晨醒来后就吸烟，或者总是觉得醒来后的第一件事就是想吸烟

（）12.你想现在戒烟吗？

①我从不吸烟

②我现在不吸烟

③是

④否

（）13.在过去12个月内，你是否尝试过戒烟？

①我从不吸烟

②我过去12个月内没有吸过烟

③是

④否

（）14.你是否接受过帮助你戒烟的帮助或建议（只能选择一个答案）

①我从不吸烟

②是的，来自于有组织的戒烟活动或专业人员

③是的，来自于朋友

④是的，来自于家人

⑤是的，来自于有组织的戒烟活动或专业人员，同时也来自朋友或家人

⑥没有

（）15.在过去7天内，当你在家时，有多少天在你家里有人吸烟？

①0天

②1-2天

③3-4天

④5-6天

⑤7天

（）16.在过去7天内，当你在任何家庭以外的封闭的公共场所时（如教学楼、会场、体育馆、网吧、商店、餐馆、商场、电影院等），有几天有人在那里吸烟？

①0天

②1-2天

③3-4天

④5-6天

⑤7天

（）17.在过去7天内，当你在任何室外的公共场所时（如操场、人行道、车站、大楼入口、公园等），有几天有人在那里吸烟？

①0天

②1-2天

③3-4天

④5-6天

⑤7天

（）18.在过去7天内，当你乘坐公共交通工具时（如火车、公共汽车或者出租车），有几天有人在那里吸烟？

①在过去7天内，我没有乘坐过公共交通工具

②我乘坐过公共交通工具，但没有人吸烟

③1-2天

④3-4天

⑤5-6天

⑥7天

（）19.在过去30天内，你是否看到有人在学校的建筑物内或者室外吸烟？

①是②否

（）20.你是否认为别人吸烟产生的烟雾会对你产生危害？

①肯定不会②可能不会③可能会④肯定会

（）21.在过去30天内，是否有人因为你的年龄而拒绝卖给你卷烟？

①在过去30天内，我没有买过卷烟

②是，有人因为我的年龄而拒绝卖给我卷烟

③否，没有人因为我的