中西医结合异位妊娠优势病种诊疗规范.docx

异位妊娠优势病种诊疗规范

一、诊断

(一)疾病诊断

1.中医诊断：参照全国高等中医药院校规划教材《中医妇科学》第七版（张玉珍主编，中国中医药出版社。2002年)制定。

有停经史及早孕反应。

腹痛，早期不明显，有时一侧下腹疼痛，输卵管破裂时，突然一侧下腹撕裂样剧痛。

阴道不规则出血，或可排除蜕膜管型或碎片。

妇科检查见阴道后穹窿饱满、触痛，宫颈有明显举痛和摇摆痛。妊娠试验（+），急性期血色素下降。

后穹窿穿刺可抽出不凝血，B超显象宫腔空虚。

2.西医诊断：参照《妇产科学》（第7版，乐杰主编，人民卫生出版社，2008年）《临床诊断指南》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年1月第1版）制定。

(1)输卵管妊娠

多有6—8周停经史。

常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。当发生输卵管流产或破裂时，患者突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。

不规则阴道流血史，量少，类似月经。

由于腹腔急性内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。可出现腹部包块。

体格检查可见贫血貌，严重者可见四肢厥冷、血压下降等休克表现。

有内出血时，腹部检查可见腹膜刺激征、压痛、反跳痛。出血量多可有移动性浊音。

盆腔检查可触及患侧附件有增大和压痛的输卵管肿块。若有破裂出血，则阴道后穹窿饱满，子宫颈举痛明显腹腔或阴道后穹窿穿刺可有血性液体。

血或尿中HCG测定多为阳性或弱阳性。

B超可见子宫略增大饱满，宫腔内无胚囊光环，腔内可有多样性回声增强。附件区可有混合性包块。

病理学诊断见宫内组织物无绒毛及滋养细胞结构，但子宫内膜有蜕膜样变化，腺体过度增生和分泌，有的呈现A—S反应。

腹腔镜检查可见异位妊娠的输卵管患处肿大或破裂，呈紫蓝色，腹腔内可见不同程度积血。。

(2)卵巢妊娠

与输卵管妊娠有同样的诊断标准双侧输卵管必须正常。

胚囊种植于卵巢上。

胚胎种植的卵巢必须有卵巢固有韧带与子宫相连。病理学检查证实胚囊壁上有卵巢组织。

(3)腹腔妊娠停经史。

卵巢必须正常，无近期妊娠的证据。无子宫腹膜瘘形成。

妊娠只存在于腹腔内，无输卵管妊娠等的可能性。

(4)宫颈妊娠

妇科检查发现在膨大的宫颈上方为正常大小的子宫。

B超提示妊娠产物完全在宫颈管内，宫腔内没有孕囊回声。同输卵管妊娠表现。

(二)证侯诊断

参照《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002年）、《中医妇科学》第七版（张玉珍主编，中国中医药出版社，2002年）制定。

1.未破损期

证候：停经妊娠，可有早孕反应，或下腹一侧有隐痛，双合诊可触及一侧附件有软性包块，有压痛，尿妊娠试验位阳性，脉弦滑。

2.已破损期

(1)休克型

证候：突发下腹剧痛，面色苍白，四肢厥逆，或冷汗淋漓，恶心呕吐，血压下降或不稳定，有时烦躁不安，脉微欲绝或细数无力。并有腹部及妇科检查的体征。

(2)不稳定型

证候：腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛，但逐渐减轻，可触及界限不清的包块，兼有少量阴道流血，血压平稳，脉细缓。

(3)包块型

证候：腹腔血肿包块形成，腹痛逐渐减轻，可有下腹坠胀或便意感，阴道出血逐渐停止，脉细涩。

二、治疗方案（以输卵管异位妊娠为标准）

（一）辨证口服中药汤剂、中成药治法：活血化瘀、杀胚消徵。

推荐方药：宫外孕11号方为基础方加减。主要成分：丹参、赤芍、桃仁、三棱、莪术、花粉、穿心莲、蜈蚣、紫草、连翘、皂刺、夏枯草、白芷、元胡、甘草。上方丹参、赤芍、桃仁、紫草活血、凉血、化瘀；花粉、穿心莲、蜈蚣清热杀胚；三棱、莪术、连翘散结消徵；皂刺、夏枯草、白芷托毒消徵；元胡止痛；甘草调和诸药。

加减：兼气血两虚、心悸气短者，酌加党参、黄芪、当归以益气养血。

中成药：穿心莲片，喜炎平注射液。

（二）中医非药物疗法治疗

双柏散外敷：侧柏叶、大黄、黄柏、薄荷、泽兰。上药共为末，每200g为1份，蜜糖水调匀，纱布包裹敷于下腹部，每次30分钟，每日2次，血HCG下降不满意的，可在双柏散内酌加麝香。

其他疗法

1.中药保留灌肠

基本方：丹参、赤芍、三棱、莪术、桂枝。

上方根据寒热虚实的辨证不同随症加减，煎药取汁约200ml，取适宜温度，保留灌肠。

2.中药外敷

方剂组成：黄连、黄芩、黄柏、大黄、白芷、川椒目、紫草、丹参、赤芍。

以上诸药打末，辨证属于实热证者用蜜糖水调药末，虚寒证者用艾叶提取液调药末，成糊状，装药包外敷下腹部。

3.中药离子导入

选择用中药保留灌肠的基本方，应用经皮给药治疗仪进行中药离子导入，达到治疗效果。

(四)手术治疗

1.手术适应症：生命体征不稳定或腹腔内有出血者；诊断不明确者；血β—HCG水平较高或宫外孕包块大者；期待疗法或药物保守治疗禁忌症者；药物保守治疗失败者；随诊不可靠者；患者要求手术者。

2.手术步骤

（1）输卵管切除术：为常用方法，尤其适用于内出血并发休克的急症患者。在切除前，要常规检查对侧