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工伤保险辅助器具配置（更换）备案表
姓名
性别
社会保障号
单位名称
联系电话
工伤职工联系电话
工伤发生时间
伤残部位
伤残等级
辅助器具配置确认书编号
辅助器具配置项目
首次配置时间
本次申请配置类别
□首次配置
□更换配置
上次配置项目
上次配置时间
根据《工伤保险辅助器具配置管理办法》等有关规定，配置或更换辅助器具应当在与社保经办机构签订协议的辅助器具配置机构进行配置，并按照经办机构核准的配置或更换项目进行配置安装。未在辅助器具配置协议机构配置或更换、未按核准项目配置或更换的辅助器具，以及超出核准最高支付限额的费用，工伤保险基金不予支付。
本人已了解上述规定，在自愿选择的辅助器具配置协议机构按照核准项目配置或更换辅助器具。
工伤职工本人或亲属签名：
年月日
用人单位
意见
（章）
年月日
社保经办机构核准意见
本次核准配置项目
最高支付限额（元）
最低使用年限
备注
（章）
经办：审核：
年月日年月日
注：本表一式两份，一份由经办机构留存，一份由工伤职工配置或更换辅助器具时交辅助器具配置协议机构留存。
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