双胎妊娠的孕期管理-杨晓菊.ppt

TTTS严重程度的分级和分娩时孕周是决定围产儿预后的重要因素治疗后的胎儿存活率由不足20%上升至60%～70%远期神经系统发育异常和心血管系统并发症几率高030102TTTS预后保守治疗包括严密的产前监测和药物口服药物如消炎痛和地高辛等,可通过减少羊水量及胎盘血液循环,改善受血儿心功能,缓解TTTS症状效果不明显TTTS的治疗STEP3STEP2STEP1在B超引导下穿刺,使羊水多的羊膜腔内放出部分羊水以恢复两羊膜腔内羊水比例的平衡羊水减量可能是因为排出过多的羊水降低了胎膜早破和早产的危险,减轻了胎盘和脐带所受压力,改善了血流循环,改变了胎儿生存环境羊水减量的疗效取决于羊膜腔穿刺次数和羊水复长速度羊水减量三、胎儿镜激光凝固治疗术(fetoscopiclaserocclusionofchorioangiopagousvessels,FLOC)B超监测下胎儿镜经腹进入羊水过多的羊膜腔内直视下找到胎盘血管吻合支激光纤维选择适当的功率(30～60W)使血流动力学失衡逆转,供血儿低血容量得以改善,受血儿右心高负荷状态进行性改善手术时机一般选择在16～26周FLOC更适宜用于Ⅲ/Ⅳ级的TTTS患者,保守治疗的Ⅰ/Ⅱ级TTTS患者与FLOC治疗相比,单胎或双胎存活率并没有明显降低。羊膜中隔穿孔1995年saade首先报道用穿刺针在两羊膜腔之间隔羊膜上穿1~几个小孔水压梯度，羊水由过多的受血胎流向过少的供血胎2个羊膜腔羊水量相等，压力相等0103020405双胎妊娠一胎宫内死亡

(singleintrauterinefetaldemise,sIUFD)1双胎sIUFD在双胎妊娠中的发生率为3.5%~24.8%2sIUFD发生率单卵双胎多于双卵双胎脐带:脐带帆状附着,脐带扭转,脐带死结,脐带过细1胎盘2TTTS3胎儿畸形4宫内感染5母体疾病6从死胎释放促凝血物质会致母体DIC的发生双胎妊娠一胎胎死宫内进行期待治疗超过4-5周时，DIC发生率可达33%。应严密监测母亲的凝血功能及胎儿情况,积极促进胎肺成熟,至胎儿成熟或母儿出现异常情况时,及时终止妊娠。020301sIUFD对母体凝血功能的影响双绒毛膜双胎活胎预后较单绒毛膜双胎预后好1早孕期发生一胎胎死宫内，可使早产和流产的比率增高，但存活胎儿预后通常较好2单绒毛膜双胎妊娠，孕中晚期发生一胎胎死宫内后，存活胎儿的死亡率为16.7%—血流动力学的突然改变3sIUFD对存活儿的影响宫内死亡脑瘫畸形早产梗阻性难产警惕高危因素01胎儿监测胎动NSTqw彩色多普勒超声q2w02第一胎死亡前（预防另一胎死亡的最佳时机）终止妊娠选择性减胎03sIUFD的预防孕34周前安胎治疗孕37周终止妊娠（孕37周后发生的一胎死亡立即终止妊娠）DC孕34~35周终止妊娠如有其他产科指征须提前终止妊娠胎盘早剥MC孕32周终止妊娠胎儿窘迫12345sIUFD终止妊娠的时机个体化的治疗方案判断绒毛膜类型排除存活胎儿畸形存活胎儿监测q1~2wNST多普勒凝血功能的监测q4w孕34周前安胎治疗促胎儿肺成熟sIUFD的治疗原则终止妊娠的方式非剖宫产指征，首选阴道分娩，剖宫产不能减低围产儿死亡率和发病率胎盘病理死胎尸解儿科评估和长期追踪双胎选择性生长受限

(sFGR）双绒毛膜双胎单绒毛膜双胎的选择性生长受限。胎儿生长差异程度是以胎儿体重差异来表示:(A-B)×100/A。A为大胎儿体重,B是小胎儿体重。01产后诊断：新生儿体重之差≥20%01产前诊断--彩超：两胎间腹围相差20mm双顶径差异6mm,股骨长差异5mm（参考）01诊断病史：多有家族史，孕前曾用过促排卵药或体外受精多个胚胎移植。01症状：恶心、呕吐等早孕反应重；妊娠晚期常有呼吸困难，活动不便。02体征：中期妊娠后体重增加迅速，腹部增大明显，下肢水肿、静脉曲张等压迫症状出现早而明显。03子宫大于停经月份01妊娠中晚期腹部可触及多个小肢体或三个以上胎极胎头较小，与子宫大小不成比例不同部位可听到两个胎心，其间有无音区，或同时听诊，一分钟两个胎心率相差10次以上产后检查胎盘有助于判断双胎类型02030405产科检查超声早孕期(约7~9孕周)主要通过妊娠囊计数判断绒毛膜性。两个妊娠囊且各自有单个胚芽提示DCDA。一个妊娠囊其内含有两个分开的羊膜腔,腔内分别可见胚芽,提示MCDA。