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儿童重症呼吸道流行性感冒病毒感染2024（全文）

流行性感冒（流感）是由流感病毒引起的急性呼吸道疾病，具有高度染

性。流感多为自限性，但5%~10%的住院患者因呼吸衰竭需ICU治疗,

全球每年约65万人因重症流感死亡［1-2］。本文就儿童重症呼吸道流感

的发病机制、临床表现、诊治进展等进行综述，以期提高儿童重症流感的

诊治水平。

1流感病毒致呼吸道感染的发病机制

流感病毒主要侵犯人呼吸道黏膜上皮细胞［3］,病毒表面的血凝素与宿主

上、下呼吸道或肺泡上皮细胞的唾液酸受体特异性结合并启动感染。最初

的致病机制包括病毒直接破坏呼吸道防御屏障，使呼吸道纤毛上皮细胞发

生簇状变性坏死、溶解、脱落等改变，进而引发肺组织炎症反应［4］。流

感病毒还可破坏机体免疫功能，引发树突状细胞诱导活跃的T淋巴细胞应

答，生成并释放大量细胞因子，发生免疫细胞介导的上皮剥脱，造成严重

肺损伤，甚至引起急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistress

sydrome,ARDS）［5］o甲型流感并发的重症肺炎和ARDS患者尸检

结果揭示，肺内透明膜形成、肺血管栓塞、肺出血、肺纤维化等严重病理

改变是导致顽固性低氧血症和不良预后的病理生理基础［6］。

2重症流感呼吸道感染的临床表现

2.1主要临床表现

儿童流感的临床表现与成人相似，但因其生理特点，儿童更容易出现一些

特定的呼吸系统并发症。儿童流感呼吸道感染包括喉炎、气管炎、支气管

炎、肺炎等，肺炎是最常见的呼吸系统并发症。儿童流感肺炎的典型症状

包括气促、喘息、发绡和呼吸困难等；胸部X线检查早期可见双肺呈点状

或絮状不规则影，后期融合为小片或大片状阴影，可有气漏综合征和塑型

性支气管炎等[7]。流感病毒感染引起的重症肺炎合并ARDS是儿童流

感死亡的主要原因之一。

2.2合并感染

流感相关肺炎的成因并非仅限于原发病毒性肺炎，还可由合并或继发其他

病原体感染所致。这种合并或继发感染增加了复发和临床治疗难度，是导

致病情加重的重要原因。

2.2.1合并细菌感染

一项针对流感合并细菌感染的Meta分析显示，流感患者合并细菌感染的

比例为11%~35%[8]o肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌最常见[9],其

次为铜绿假单胞菌、化脓链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等[10]o

此外，多项研究提示，合并细菌感染的流感肺炎患者的死亡风险显著增加

[ll-12]o故在临床实践中，当重症流感患儿早期抗病毒治疗好转后病情

再次恶化，或接受抗病毒治疗3~5d后仍无改善，应高度警惕合并细菌

感染可能，并及时完善相应病原学检测。尚未明确病原时，应首选可覆盖

革兰阳性菌感染的抗菌药物,但对于存在假单胞菌感染高风险的患者群体

（如慢性肺疾病、支气管扩张、长期应用类固醇药物等），治疗方案应覆

盖假单胞菌[13]。

2.2.2合并曲霉菌感染

流感相关，性肺曲霉病（iflueza-associatedpulmoaryaspergillosis,

IAPA）于1952年首次报道[14]o近年的研究发现，曲霉菌已成为重症

流感继发感染中的第四大常见病原，仅次于肺炎链球菌、铜绿假单胞菌、

金黄色葡萄球菌[12]oIAPA的诊断时间常在流感确诊后2~3d[15]o

当重症或危重症流感肺炎患者在流感确诊后3周内诊断为侵袭性肺曲霉病

（ivasivepulmoaryaspergillosis,IPA）时,被视为重症IAPA[16],

病死率高达51%,显著高于单纯重症流感患者的病死率（约28%）[15]o

IAPA的诊断主要根据临床特征、影像学或气管镜表现、病原学证据综合

判断。影像学上，IAPA与其他非经典免疫抑制IPA相似（如慢性阻塞性

肺疾病、实体器官移植患者），多表现为沿支气管血管束分布的结节及斑

片影等气管侵袭型征象；而曲霉菌感染特征性的血管受侵型征象（如晕征、

楔形实变影、实变中的低密度坏死灶、空气新月征、空洞等）在IAPA中

占比相对低[17]o半乳甘露聚糖（galactomaa,GM）是曲霉菌细

胞壁的关键成分。临床常通过血或支气管肺泡灌洗液（brochoalveolar

lavagefluid,BALE）的GM试验