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附件4：
健康承诺书
为了您和大家健康，请如实填报，如隐瞒或虚假填报，将依法追究责任。
基本情况：
姓名：单位名称：
身份证号码：手机号码：
过去14天内居住地址：工作地址： 当地疫情：￡无￡有疑似病例￡有确诊病例
本人健康情况：￡健康￡发热￡有乏力、咳嗽、呼吸困难、腹泻、结膜炎等症状
如出现上述症状是否排除疑似传染病：￡是￡否
疫情接触史：
(1)是否被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者：￡是￡否
(2)14天内是否曾有发热、持续干咳症状：￡是￡否
(3)14天内是否与确诊的新冠肺炎患者、疑似患者、密切接触者有接触史：￡是￡否
(4)14天内是否有国内中、高风险等疫情重点地区旅居史：￡是￡否
(5)21天内是否有境外或港澳台旅居史：￡是￡否
(6)14天内是否从外地返回郑州：￡是￡否￡一直在郑州
培训期间承诺做到以下几项：
(1)严格落实封闭管理，认真做好个人防护工作：￡是￡否
(2)来校途中尽量自行驾车，减少乘坐公共交通工具：￡是￡否
(3)主动配合学院做好防疫工作：￡是￡否
(4)如有问题，主动上报：￡是￡否
(5)培训结束14天内，被诊断为疑似病例或确诊病例立即向学院通报:￡是￡否
以上内容属实，无隐瞒、虚报。
单位（盖章）:
本人（签字）:
填报时间：年月日
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