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输液免责协议书
日期：【填写日期】
受让方：【填写受让方名称】
交付方：【填写交付方名称】
收款方：【填写收款方名称】
本协议书是由受让方、交付方和收款方三方共同订立的关于输液免责的协议。三方在自愿、平等的基础上，根据相关法律法规及合同约定，就输液程序中可能发生的风险和责任划分等事项达成如下协议。
1.前提条件
1.1本协议所涉及的输液服务是在合法医疗机构或合格医疗人员的监护下进行的。
1.2受让方已经充分理解并知晓输液过程中的相关风险和注意事项。
1.3受让方确认自身没有任何禁止接受输液的身体状况和疾病史。
2.输液过程中的风险
2.1输液过程中可能出现不适症状，如头晕、恶心、皮肤过敏等，但通常是短暂的。
2.2极少数情况下，输液过程中可能引发严重的过敏反应，甚至危及生命。
2.3输液过程中可能发生输液泵故障、插管问题或其他人为因素引起的事故。
2.4受让方注射的药物可能会引发不良反应或过敏反应，但在合作医疗机构的监护下，风险较低。
3.受让方的声明和确认
3.1受让方确认已仔细阅读本协议，并充分了解输液过程中的风险和可能出现的不良反应。
3.2受让方承诺具备合法接受输液的身体健康状况，无禁止接受输液的疾病史。
3.3受让方同意在合作医疗机构的监护下接受输液，并按照医嘱和医务人员的指导完成输液过程。
3.4受让方自愿承担因接受输液服务所发生的风险，并愿意遵守医务人员的建议和要求，以确保输液安全。
4.交付方和收款方的责任
4.1交付方对输液过程中可能发生的设备故障以及人为因素引起的事故负有相应的责任，并承担维修设备或赔偿损失的责任。
4.2交付方需确保输液设备的正常运行，并提供合格的输液器材和药物，以确保输液的质量和安全。
4.3收款方负有对受让方的输液过程进行监控和护理的责任，以确保输液的符合规范和安全执行。
5.风险后果的处理
5.1如发生不适症状或轻微的过敏反应，受让方应立即向医务人员报告，医务人员将采取适当的措施进行处理。
5.2如发生严重的过敏反应或其他严重事故，医务人员将立即采取紧急救治措施，并联系受让方紧急联系人以便及时处理。
5.3受让方在发生上述情况时，不得追究交付方和收款方的责任，但受让方保有要求追究医务人员责任的权利。
6.争议解决
6.1本协议的订立、执行和解释均适用中华人民共和国相关法律法规的规定。
6.2如在履行本协议过程中发生争议，三方应通过友好协商的方式解决；协商不成，各方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
7.生效和终止
7.1本协议自各方签字或盖章之日起生效。
7.2本协议终止的条件为：受让方完成输液并如期出院。
三方达成协议内容如上，各方确认并签署本协议，以便执行。
受让方（签名/盖章）：__________
日期：__________
交付方（签名/盖章）：__________
日期：__________
收款方（签名/盖章）：__________
日期：__________
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