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甲方：XXX

乙方：XXX

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查询病历授权书模板四篇

合同目录

第一章合同概述

第一条款合同名称

第二条款合同目的

第三条款合同依据

第四条款合同生效日期

第二章病历查询授权方

第一条款授权方基本信息

第二条款授权方授权范围

第三条款授权方责任

第四条款授权方义务

第三章病历查询受托方

第一条款受托方基本信息

第二条款受托方查询权限

第三条款受托方责任

第四条款受托方义务

第四章病历查询流程

第一条款病历查询申请

第二条款病历查询审核

第三条款病历查询结果

第四条款病历查询期限

第五章病历查询费用

第一条款费用标准

第二条款费用支付方式

第三条款费用结算

第四条款费用争议解决

第六章病历查询保密

第一条款保密原则

第二条款保密义务

第三条款保密责任

第四条款保密期限

第七章病历查询责任

第一条款责任界定

第二条款责任承担

第三条款责任免除

第四条款责任追偿

第八章合同变更与解除

第一条款合同变更

第二条款合同解除

第三条款合同终止

第四条款合同续签

第九章合同违约

第一条款违约情形

第二条款违约责任

第三条款违约赔偿

第四条款违约处理

第十章合同争议解决

第一条款争议解决方式

第二条款争议解决机构

第三条款争议解决程序

第四条款争议解决费用

第十一章合同生效与终止

第一条款合同生效

第二条款合同终止

第三条款合同解除

第四条款合同续签

第十二章合同附件

第一条款附件名称

第二条款附件内容

第三条款附件效力

第四条款附件修改

第十三章合同签署

第一条款签署日期

第二条款签署地点

第三条款签署人

第四条款签署方式

第十四章合同附件清单

第一条款附件一

第二条款附件二

第三条款附件三

第四条款附件四

合同编号_________

第一章合同概述

第一条款合同名称：查询病历授权书

第二条款合同目的：明确授权方与受托方在病历查询过程中的权利、义务和责任。

第三条款合同依据：依据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规制定本合同。

第四条款合同生效日期：自双方签字（或盖章）之日起生效。

第二章病历查询授权方

第一条款授权方基本信息：包括授权方名称、地址、法定代表人等。

第二条款授权方授权范围：明确授权方授权受托方查询的病历类型、范围和数量。

第三条款授权方责任：保证所提供信息的真实、准确、完整，并对因信息错误导致的后果承担责任。

第四条款授权方义务：配合受托方进行病历查询，提供必要的协助和支持。

第三章病历查询受托方

第一条款受托方基本信息：包括受托方名称、地址、法定代表人等。

第二条款受托方查询权限：根据授权方授权范围，受托方有权查询相关病历信息。

第三条款受托方责任：保证查询过程的合法性、合规性，并对因查询行为导致的后果承担责任。

第四条款受托方义务：严格遵守授权范围，确保查询信息的保密性。

第四章病历查询流程

第一条款病历查询申请：授权方向受托方提出病历查询申请，并提交相关材料。

第二条款病历查询审核：受托方对授权方的申请进行审核，确认是否符合查询条件。

第三条款病历查询结果：受托方在审核通过后，向授权方提供查询结果。

第四条款病历查询期限：明确病历查询的期限，逾期未查询的，受托方有权终止查询。

第五章病历查询费用

第一条款费用标准：根据查询病历的类型、范围和数量，制定相应的收费标准。

第二条款费用支付方式：授权方应按照约定的支付方式进行费用支付。

第三条款费用结算：受托方在提供查询结果后，与授权方进行费用结算。

第四条款费用争议解决：如出现费用争议，双方应友好协商解决，协商不成的，可依法向人民法院提起诉讼。

第六章病历查询保密

第一条款保密原则：双方应严格遵守病历查询的保密原则，不得泄露查询到的任何信息。

第二条款保密义务：授权方和受托方均有保密义务，对查询到的病历信息负有保密责任。

第三条款保密责任：如因泄露病历信息导致授权方或第三方权益受损，泄露方应承担相应责任。

第四条款保密期限：保密期限自合同生效之日起至病历信息查询完毕为止。

第七章合同变更与解除

第一条款合同变更：双方协商一致，可对合同内容进行变更，变更内容作为合同的补充部分。

（一）一方严重违约，另一方提出解除合同；

（二）发生不可抗力事件，导致合同无法履行；

（三）双方协商一致解除合同。

第三条款合同终止：合同解除后，双方应立即终止合同关系，并妥善处理相关事宜。

第四条款合同续签