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医疗美容手术风险免责协议书

合同编号：__________

甲方（医疗机构）：

名称：____________________

地址：____________________

联系方式：________________

乙方（患者）：

姓名：____________________

性别：____________________

年龄：____________________

联系方式：________________

地址：________________

一、引言

1.协议背景

鉴于乙方希望通过医疗美容手术改善自身外貌，甲方具备提供相关医疗美容服务的资质和能力，双方经友好协商，达成以下协议。

2.协议目的

本协议旨在明确双方在医疗美容手术过程中的权利和义务，告知手术风险，以及约定在特定情况下的免责事项，以保证手术的顺利进行和双方的合法权益得到保障。

二、定义与解释

1.相关术语定义

（1）医疗美容手术：指运用手术、药物、医疗器械以及其他具有创伤性或者侵入性的医学技术方法对人的容貌和人体各部位形态进行的修复与再塑。

（2）预期效果：指乙方期望通过医疗美容手术达到的外貌改善结果，但该结果并非绝对，可能会受到多种因素的影响。

2.解释规则

本协议的解释应遵循以下规则：

（1）本协议的条款应按照其通常含义进行解释。

（2）如本协议的条款存在歧义，应按照有利于实现本协议目的的方式进行解释。

三、双方信息

1.医疗机构信息

甲方是一家合法注册的医疗机构，拥有专业的医疗团队和设备，能够为乙方提供医疗美容服务。甲方的详细信息如下：

机构名称：____________________

地址：____________________

联系方式：________________

医疗机构执业许可证编号：________________

2.患者信息

乙方是一位自愿接受医疗美容手术的患者，其个人信息如下：

姓名：____________________

性别：____________________

年龄：____________________

联系方式：________________

地址：________________

身份证号码：________________

四、医疗美容服务内容

1.手术项目描述

甲方将为乙方提供以下医疗美容手术项目：

（1）[具体手术项目名称]：该手术旨在[简要描述手术目的]，手术过程将包括[详细描述手术步骤]。

（2）[如有其他手术项目，依次列出]

2.预期效果

乙方理解并认可，医疗美容手术的效果存在一定的个体差异，且受到多种因素的影响，如个人体质、术后护理等。甲方将根据乙方的具体情况和手术要求，尽力达到以下预期效果：

（1）[具体预期效果描述]

（2）[如有其他预期效果，依次列出]

但甲方无法保证乙方一定能够达到上述预期效果，乙方对此表示理解和接受。

五、手术风险告知

1.一般风险说明

医疗美容手术虽然是为了改善外貌，但仍存在一定的风险。乙方在决定接受手术前，应充分了解以下一般风险：

（1）感染：手术过程中或术后可能发生感染，导致伤口愈合不良、局部红肿、疼痛等症状，严重时可能需要进一步治疗。

（2）出血：手术中可能会出现出血情况，如出血量较大，可能需要进行输血或其他紧急处理。

（3）瘢痕形成：手术后可能会留下瘢痕，瘢痕的大小和明显程度因人而异，可能会对外观产生一定影响。

（4）麻醉风险：手术需要进行麻醉，麻醉过程中可能会出现过敏反应、呼吸抑制、心跳骤停等意外情况。

（5）其他一般风险：如肿胀、疼痛、感觉异常等，这些症状通常会在术后逐渐减轻，但也可能会持续一段时间。

2.特定风险列举

除了上述一般风险外，乙方所接受的具体手术项目还可能存在以下特定风险：

（1）[针对具体手术项目的特定风险描述]

（2）[如有其他特定风险，依次列出]

六、患者权利与义务

1.患者的权利

（1）乙方有权了解手术的相关信息，包括手术方案、手术风险、预期效果等。

（2）乙方有权选择是否接受手术以及手术的时间和地点。

（3）乙方有权要求甲方提供专业的医疗服务，保证手术的安全和效果。

（4）乙方有权在手术过程中提出合理的要求和建议，甲方应予以尊重和考虑。

（5）乙方有权对甲方的医疗服务进行监督和评价，如发觉问题有权向有关部门投诉。

2.患者的义务

（1）乙方应如实向甲方提供个人健康状况、过敏史、既往病史等信息，不得隐瞒或谎报。

（2）乙方应按照甲方的要求进行术前准备，包括禁食、禁水、停止服用某些药物等。

（3）乙方应按时到达手术地点，如因特殊原因无法按时到达，应提前通知甲方并协商更改手术时间。

（4）乙方应配合甲方进行手术和术后护理，遵守甲方的医嘱和注意事项。

（5）乙方应按照本协议的约定支付手术费用及其他相关费用