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抬高咬合协议书5篇

篇1

甲方：上海某某口腔门诊部

乙方：患者张某某

根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，就乙方的牙齿抬高咬合治疗达成以下协议：

一、治疗内容

1.治疗项目：抬高咬合治疗

2.治疗部位：乙方双侧后牙区

3.治疗目的：通过抬高咬合治疗，改善乙方的咀嚼功能，提高生活质量。

二、治疗方式

1.治疗方法：采用先进的牙齿抬高技术，对乙方双侧后牙区进行咬合调整。

2.治疗材料：使用高品质的牙齿抬高材料，确保治疗效果及安全性。

3.治疗过程：首先对乙方进行全面的口腔检查，了解牙齿状况；其次进行咬合调整，抬高后牙区；最后进行牙齿抛光，确保治疗后的牙齿美观。

三、治疗时间

1.治疗周期：本次治疗预计需要XX周时间。

2.具体安排：每周进行一次治疗，每次治疗时间约为XX分钟。

四、治疗费用及支付方式

1.治疗费用：本次治疗费用为人民币XX元。

2.支付方式：乙方需在签订协议时支付全额治疗费用。

五、双方权利义务

1.甲方权利义务：

（1）甲方需按照协议约定的治疗方式为乙方提供治疗服务。

（2）甲方需确保治疗过程中的专业性和安全性，避免对乙方造成不必要的损害。

（3）甲方需尊重乙方的知情权和选择权，在治疗过程中如需调整治疗方案，需事先征得乙方同意。

2.乙方权利义务：

（1）乙方需按照甲方的要求进行口腔检查和咬合调整。

（2）乙方需在治疗过程中保持耐心和配合，确保治疗效果。

（3）乙方需在治疗过程中尊重医生的建议和指导，不得擅自更改治疗方案。

六、违约责任

1.甲方违约责任：如甲方未按照协议约定提供治疗服务，造成乙方损失的，甲方需承担相应的赔偿责任。

2.乙方违约责任：如乙方未按照协议约定进行口腔检查和咬合调整，或者在治疗过程中不配合医生工作，影响治疗效果的，乙方需承担相应的责任。

七、争议解决

本协议在履行过程中如发生任何争议，双方应首先通过友好协商的方式解决。协商不成的，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

八、其他事项

1.本协议自双方签字之日起生效，有效期为XX周。

2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

3.未尽事宜，双方可另行协商并签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

甲方（签字）：上海某某口腔门诊部

日期：XXXX年XX月XX日

乙方（签字）：患者张某某

日期：XXXX年XX月XX日

篇2

协议人：

1.患者：张XX，性别：男，出生日期：XXXX年XX月XX日，联系电话：XXXX-XXXX-XXXX，地址：XXXX省XXXX市XXXX街XXXX号。

2.医疗机构：XX市XX医院，联系电话：XXXX-XXXX-XXXX，地址：XXXX省XXXX市XXXX街XXXX号。

协议内容：

一、协议目的

本协议旨在明确患者与医疗机构在抬高咬合治疗过程中的权利和义务，确保治疗过程的顺利进行。

二、治疗内容

1.治疗方法：医疗机构将采用先进的牙科技术，如全瓷牙、烤瓷牙等，对患者进行抬高咬合治疗。

2.治疗周期：治疗周期预计为XX个月，具体时间根据患者的口腔健康状况和治疗方法而定。

3.预期效果：通过治疗，患者的咬合功能将得到明显改善，牙齿排列更加整齐，面部形态更加美观。

三、费用及支付方式

1.治疗费用：本次治疗费用总计为人民币XX元，包括治疗材料费、手术费、检查费等。

2.支付方式：患者需在治疗前一次性支付全部费用。医疗机构将开具正规发票，并提供详细的费用清单。

四、权利义务

1.患者的权利：

（1）患者有权要求医疗机构提供专业的治疗服务；

（2）患者有权要求医疗机构在治疗过程中保护其个人隐私；

（3）患者有权要求医疗机构提供必要的医疗咨询和指导。

2.患者的义务：

（1）患者需按时到达医疗机构接受治疗前，如有特殊情况需提前告知医疗机构；

（2）患者需遵守医疗机构的治疗规定和流程，不得擅自更改治疗方案；

（3）患者需在治疗结束后按照医疗机构的建议进行后续护理和保养。

3.医疗机构的权利：

（1）医疗机构有权要求患者按照约定的时间到达并接受治疗；

（2）医疗机构有权要求患者遵守治疗规定和流程；

（3）医疗机构有权要求患者支付约定的治疗费用。

4.医疗机构的义务：