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医院院科两级诊疗质量监督管理制度1

一、总则

（一）目的

为加强医院诊疗质量管理，提高医疗服务水平，保障医疗安全，建立健全院科两级诊疗质量监督管理体系，制定本制度。

（二）适用范围

本制度适用于医院内所有科室和医务人员的诊疗活动。

（三）基本原则

1.以患者为中心，保障患者权益。

2.科学、规范、客观、公正的原则。

3.预防为主，持续改进的原则。

4.分级管理、责任明确的原则。

二、组织管理

（一）医院成立诊疗质量监督管理委员会

诊疗质量监督管理委员会是医院诊疗质量监督管理的最高机构，负责制定医院诊疗质量监督管理政策、制度和工作计划，组织开展诊疗质量监督检查、评估和改进工作。委员会成员由医院领导、相关职能部门负责人、临床专家等组成。

（二）科室成立诊疗质量控制小组

各科室成立诊疗质量控制小组，负责本科室诊疗质量的日常监督管理工作。小组组长由科室主任担任，成员包括副主任、护士长、医疗骨干等。

三、监督内容

（一）医疗质量管理

1.医疗规章制度的执行情况，包括首诊负责制、三级查房制度、会诊制度、病历书写规范、医疗技术操作规程等。

2.医疗文书的质量，包括病历、医嘱、处方、检查报告等的书写规范、及时性、准确性和完整性。

3.医疗技术的开展情况，包括新技术、新项目的准入管理、临床应用效果评估等。

4.合理用药情况，包括抗菌药物的合理使用、药物不良反应的监测与报告等。

5.医疗安全管理，包括医疗纠纷的防范与处理、患者安全管理等。

（二）护理质量管理

1.护理规章制度的执行情况，包括分级护理制度、护理操作规程等。

2.护理文书的质量，包括护理记录、护理计划等的书写规范、及时性、准确性和完整性。

3.护理技术的开展情况，包括基础护理、专科护理等。

4.患者安全管理，包括患者跌倒、坠床、压疮等风险的防范与处理。

5.消毒隔离管理，包括手术室、产房、病房等区域的消毒隔离措施落实情况。

（三）医技质量管理

1.医学影像、检验、超声等医技科室的工作质量，包括检查报告的准确性、及时性、规范性。

2.设备的维护与管理，包括设备的定期检测、保养、维修等。

3.危急值报告制度的执行情况。

（四）医院感染管理

1.医院感染预防与控制措施的落实情况，包括手卫生、消毒灭菌、隔离防护等。

2.医院感染监测与报告制度的执行情况。

3.医疗废物的管理。

（五）科室管理

1.科室医疗、护理、教学、科研等工作的组织与管理。

2.科室人力资源的合理配置与使用。

3.科室医德医风建设。

四、监督方式

（一）日常监督

1.医院各职能部门按照职责分工，对科室的诊疗质量进行日常监督检查，包括定期巡查、专项检查、随机抽查等。

2.科室诊疗质量控制小组对本科室的诊疗质量进行日常监督管理，定期开展自查自纠工作。

（二）专项检查

根据医院工作重点和患者投诉热点，组织开展专项检查，如医疗安全专项检查、合理用药专项检查、医院感染专项检查等。

（三）质量评价

1.医院定期对科室的诊疗质量进行评价，采用量化指标和综合评价相结合的方式，评价结果作为科室绩效考核的重要依据。

2.开展患者满意度调查，了解患者对医疗服务的满意度，及时发现问题并加以改进。

（四）投诉处理

设立投诉举报电话和邮箱，及时受理患者和医务人员的投诉举报，对投诉问题进行调查核实，依法依规处理，并将处理结果反馈给投诉人。

五、监督结果的应用

（一）绩效考核

将监督检查结果纳入科室和医务人员的绩效考核体系，与科室绩效奖金、医务人员个人绩效工资挂钩，对诊疗质量优秀的科室和个人进行表彰奖励，对诊疗质量不达标的科室和个人进行相应的处罚。

（二）质量改进

对监督检查中发现的问题，及时反馈给科室和相关责任人，督促其制定整改措施，并跟踪整改落实情况。科室和相关责任人要定期总结整改经验，不断改进诊疗质量。

（三）教育培训

根据监督检查结果，组织开展针对性的教育培训活动，提高医务人员的业务水平和质量意识。

（四）评优评先

将诊疗质量监督管理工作作为科室和医务人员评优评先的重要依据之一。

六、附则

（一）本制度由医院诊疗质量监督管理委员会负责解释。

（二）本制度自发布之日起施行。