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脊髓损伤并发症

中国康复研究中心北京博爱医院唐和虎

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脊髓损伤是严重致残性损伤，并发症多，脊髓损伤后因呼吸道疾病而死亡的占据首位，已超过泌尿系统问题而成为引起脊髓损伤患者特别是四肢瘫患者死亡最常见的原因。

一、呼吸衰竭与呼吸道感染

（一）机理

1.颈椎损伤，肋间肌瘫痪，膈肌功能受损，呼吸肌力量弱。

2.久卧形成坠积性肺炎。

3.交感神经受损，副交感神经兴奋性增加，分泌物增加。

（二）呼吸功能评价

第一个是全面的病史了解。第二个是全面查体，特别注意呼吸系统检查，包括：

1.有无胸部复合伤，如肋骨骨折、血气胸等。

2.是否使用辅助呼吸肌（胸锁乳突肌、斜角肌、斜方肌、胸小肌等）进行呼吸。

3.辅助呼吸肌在内的呼吸肌强度的客观测定。

4.呼吸类型，比如胸式呼吸。

5.咳嗽力量

5.胸壁运动，是正常的胸壁运动还是反常呼吸的运动。

（三）检查

包括常规化验检查，如胸部X线检查、肺功能检查。肺功能的检查在脊髓损伤中占的比重较大，包括肺活量、潮气量、残气量、最大通气量、一秒量。

（四）气管切开指征

1.出现呼吸衰竭，呼吸次数32次/分，动脉血氧分压（PAo2）60mmHg，（PAco2）50mmHg。

2.痰液较多不易咳出，气管切开利于吸痰。

3.已有窒息者。

（五）脊髓损伤呼吸管理

进入脊髓恢复期后，有C3以上脊髓损伤患者继续用呼吸机维持。而C4-T6脊髓损伤患者，因为大部分呼吸肌麻痹，同时腹肌完全麻痹，导致咳嗽排痰无力，易于出现气道内分泌物堵塞，继发肺部感染。T6以下脊髓损伤患者，损伤平面越靠下，呼吸肌和腹肌力量越接近正常人，咳嗽排痰能力逐步提高，发生呼吸道并发症的机会减少。T6以上的高位胸段和颈段脊髓损伤患者，应把预防性的呼吸功能训练当作患者的终生大事来对待。基本目标是维持气道清洁、通畅，满足日常生活中对呼吸功能的需要。具体措施有：

1.体位引流

通过重力作用将特殊肺段中的分泌物引流出来，靠病人的体位的改变来进行。

2.胸部物理治疗

通过手法振动和叩击患者胸背部，通过振动和叩击将分泌物从小的支气管内移动到大的支气管内，然后被咳出体外。

3.呼吸锻炼

呼吸锻炼应从缓慢、放松的膈式呼吸开始，逐渐过渡到用手法将一定阻力施加于患者膈肌之上的呼吸方式。给患者上腹部增加一定的重量，让患者进行吸气和呼气的训练。

4.助咳技术

是清洁气道、促进胸廓运动的有效方法。助咳的常用手法是：将手掌放在患者剑突下并用一个向内、向上的动作，在患者主动咳嗽的时候，对患者腹部加压，协助病人排出痰液。

5.胸廓运动

通过物理治疗和作业治疗帮助胸廓进行运动，有呼吸功能的锻炼，间接增压的通气、助咳，关节技术的运用都可以改善胸部的运动幅度。

6.保持正确姿势

有助于呼吸，利于胸廓运动和增加肺活量。

7.膈肌起搏治疗

对于膈肌麻痹的患者，可在皮下埋置电极以刺激膈神经，使膈肌恢复收缩功能，达到改善通气的目的。

8.积极控制肺部感染

对出现肺不张、肺炎的患者，要及时使用足量而有效的抗菌素。

Ⅰ度：滑囊及皮肤红肿充血，可抽出黄色或血色炎性滑液，但皮肤无明显溃破。Ⅱ度：局部皮肤坏死溃破，外口小，内腔太，渗出感染重。Ⅲ度：皮肤溃破外口增大，深层组织坏死，累及骨组织及附近深部组织，形成窦道。

（四）并发症

有感染、骨髓炎及关节炎、皮肤恶性变。早期治疗压疮是防止以上并发症的有效方法。

（五）预防

1.定时翻身，更换体位，解除压迫是压疮预防的主要方法。

正确翻身的方法：第一，一般早期翻身应每2小时一次，轮椅对坐位病人应每半小时双手支撑抬臀部。第二，翻身防止皮肤与床面摩擦，翻身后体位合适，枕垫位置适当。第三，翻身同时应注意保持皮肤清洁卫生。第四，翻身时应有表格记录。

（六）治疗

首先是要解除对压疮区域的压迫。其次是要全面处理可能的压疮诱发因素。同时要积极控制，治疗病人的原发疾病，开展适度的康复功能训练。

1.保守疗法

Ⅰ度、Ⅱ度压疮原则上应采用保守疗法，局部处理的原则是保持伤口清洁、防止感染，解除局部压迫促进组织愈合。具体采取增加翻身次数，换药，清创和抗感染等措施。

（1）换药：一般要少用抗菌素软膏和其它外用药，重要的是清沽伤口。换药的次数因患者分泌物的多少而定。

（2）清创：如果压疮创面如有坏死组织，易发生感染且阻碍愈合过程。一般可用剪除的方法或化学腐蚀或纤维酶溶解的方法。

（3）抗感染：约70％的压疮合并感染，细菌种类多。控制感染的主要方法是：加强局部换药，伤口引流要好；根据全身症状可考虑应用敏感的抗生素控制感染。

Ⅲ度、Ⅳ度压疮可先行保守治疗，对