慢性疼痛的治疗.pptVIP

慢性疼痛的机制,预防和治疗SeanMackeyM.D,Ph.D机制1.外周敏化2.中枢敏化3.下行疼痛通路兴奋4.角质细胞激活细胞受损→细胞因子,生长因子,激肽,前列腺素→G蛋白偶联受体结合→激活蛋白激酶(A,C)→伤害感受器离子通道和受体磷酸化→伤害感受器去极化→伤害感受器静息膜电位↓/兴奋性↑/刺激阈值↓→痛觉过敏痛觉过敏010203痛觉过敏—-神经元过度兴奋.原发性:发生于损伤部位继发性:延伸至周围未受损组织其他机制01受损神经异位02受损神经自发放电03离子通道发生改变04初级传入神经元的分支生长05脊髓背根神经节内交感神经元生长中枢敏化可以提高脊髓背角/更高级中枢神经系统神经元的兴奋性和应答性01中枢突触持续活化,越来越小的刺激也可以激活位于第2,3级中央神经元的NMDA受体02炎性反应的化学介质会上调突触传递的基因表达03COX-2外周：COX-2→↑炎症反应和外周敏化中枢：COX-2与前列腺素结合→↑兴奋传递，与甘氨酸结合→↓抑制信号0102中枢敏化长期中枢敏化(神经元过度兴奋)→长期改变慢性疼痛患者常会发生与组织损伤程度不相符的严重持续性疼痛,同时伴非典型感觉特征情绪低落.行为功能障碍纤维肌痛纤维肌痛---损伤或患病后患者的主诉纤维肌痛---中枢敏化在慢性疼痛综合征中的作用Gracely：相同刺激下，纤维肌痛患者的大脑特定活化区域较健康人群增大（初级，次级躯体感受皮质，岛皮质，前扣带回）这说明—中枢敏化预试验：可能发生许多中枢过程都与疼痛的情感表达和大脑边缘结构有关下行疼痛通路兴奋启动细胞---易化脊髓背角内疼痛传导的功能关闭细胞---抑制脊髓背角的初级突触的疼痛传递大鼠：疼痛的持续时间取决于大脑延髓头端腹内侧区至脊髓的信号传递动物试验：中枢神经系统在疼痛持续性方面通常起关键作用1解释了焦虑和抑郁状态,提示急性疼痛转化为慢性疼痛的风险增加32因此，疼痛可以理解为脊髓以上的主观调节行为,而非被动的感觉体验缺失大脑下行信号的大鼠，虽然可以感受急性疼痛，但不能准确地感受慢性疼痛小神经胶质活化米诺环素---四环素类抗生素,抑制胶质细胞01坐骨神经炎诱发的急性和持续性疼痛模型中，米诺环素抑制机械性异常疼痛加重03鞘内注射米诺还素较0.9%NS可预防脊神经结扎造成的持续的机械的异常疼痛和痛温觉过敏02小神经胶质细胞在启动疼痛和增强疼痛早期反映有关键作用04中枢神经系统小胶质细胞活化的早期反应改变似乎更能决定神经损伤后疼痛的持续性，而非疼痛的类型和严重度总体：急性疼痛能否引起慢性疼痛取决于受损的神经系统中的特殊神经元或神经胶质细胞的活化分子学机制与流行病学的分歧恐惧为影响疼痛时程的中心因素。灾难性思想会导致恐惧相关疼痛1灾难化/恐惧与急性腰损伤后1年的慢性腰痛有显著相关，是其他预测因子作用的7倍2恐惧和焦虑可通过监视和评估情感反应相关的大脑前额叶，额叶腹内侧和扣带回的电活动发挥疼痛调节作用焦虑和抑郁也可能为在疼痛持续性中发挥重要作用的中枢神经系统生理学标志。30-60%慢性疼痛患者合并抑郁0201合并焦虑和抑郁的患者在随访的1-8年内出现新慢性疼痛的风险是其他人的2-5倍01Dworkinden:与健康人相比，焦虑患者对试验性伤害刺激的敏感性更低02总体：抑郁可通过改变疼痛的持续时间或增加新发疼痛的发生率来增加慢性疼痛的风险，而不是改变疼痛阈或严重度03慢性疼痛相关因素恐惧，焦虑，抑郁早期疼痛强度术后疼痛持续时间美国：10%患者术后出现各种慢性疼痛手术类型和慢性疼痛：开胸—30-60%腹股沟疝修补术—6-11%截肢术—30-80%4剖宫产—12%5胆囊切除—3-56%6肾切除—24%持续性疼痛水平增高和术后持续性疼痛的预测因子与影响疼痛治疗和时程的心理因素呈强直接相关01Mickkelsen:对腹股沟疝患者进行定量感觉测定（QST），包括压痛觉，温痛，机械阈值以及电刷和触诱发痛测定。02结果：28%有慢性疼痛，15%影响工作和生活，大部分人有QST异常STEP3STEP2STEP1Mcdonald：798乳房切除术患者的回顾性研究。43%患者出现慢性疼痛，6年后52%有持续性疼痛，平均时程术后9年State-Trait焦虑指数和抑郁评分显示：膝关节术后12m出现疼痛和情绪显著相关开胸术后急性疼痛持续时间延长也与术后慢性疼痛显著相关促进术后慢性疼痛的因素01早期疼痛强度02恐惧03焦虑04抑郁Peters:625例不同手术后，第4d疼痛越强，6m疼痛越强，功能受损越严