急性阑尾炎护理记录.docVIP

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毕业实习（专科）

学号：姓名：考核科室：

护理记录

科室___________病房___________床号___________住院号___

首次护理记录

时间（…年…月…日…时）

患者，男（女），…岁，主因……，于…月…日…时以……收入院。

2015年4月20日09时患者林峰，男性，8岁，主因持续脐周疼痛3小时于2015年4月20日09时10分以急性阑尾炎收入院。

简要现病史：

3小时前，患儿无明显诱因感脐周痛疼，为钝痛，呈持续性，无畏寒、发热，无腹胀、呕吐及肛门，停止排气、排便，无排尿困难。在门诊诊治，腹痛无减轻，亦无明显加重，收治入院，病来精神、饮食差，二便正常，体重无变化。

简要既往史、个人史及心理社会情况：

既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。?生活习惯与自理程度：生活能自理。心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。

身体评估：

身体评估：T:38.8℃?P:101次/min???R:22?次/分??,BP20.3/13.3kPa?（100/60mmHg），发育正常，营养中等，神清，步入病房，自动体位，体查合作。发育正常，营养中等，皮肤、粘膜较苍白，无出血点，黄染。全身浅表淋巴细胞无肿大。头颅及五官无畸形，耳、鼻无异常分泌物，颈软，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音平稳，心脏不扩大，未闻及其他病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。

辅助检查：和本次所患疾病及伴发疾病的治疗密切相关的重要阳性和阴性实验室检查结果。

实验室检查：血常规WBL8.6x10/L、N85.7%、RBC729/L??????腹部B超：肠梗阻征象????????

?心电图：正常。?????????胸片：正常。

主要护理问题：

1.疼痛?与炎症刺激有关。?

2.有体液不足的危险?与禁食、发热、出汗、呕吐有关。

3.体温升高，与炎症有关

4.头痛?与水钠潴留，肾素水平升高有关

5.疼痛??咽痛，与炎症反应，感染有关。?

拟实施的主要护理措施：

疼痛：1.??安慰患儿，给予采取舒适的体位，用枕头支撑，使患儿处于半卧位。半卧位可使腹肌松驰，有助于减轻疼痛的敏感性?2.??根据医嘱给予抗生素以控制炎症，改善病情?3.???指导掌握放松术，以减轻疼痛????4.???在诊断未明确前禁用止痛剂。?5.?鼓励年长患儿术后早期活动，以减少炎症粘连。?6.?观察切口情况，发现异常，及时处理

有体液不足的危险?：1.观察、记录生命体征变化及四肢末梢循环情况，判断有无血容量不足?2.评估并记录粘膜和皮肤弹性情况?3.准确记录出入量?4?.监测尿颜色及尿量、尿比重?5.根据医嘱给予静脉补液?6?.口腔护理，每天2次，防止口腔感染?7.?口唇干燥时给予石蜡油涂口唇或喂开水湿润口腔

体温升高：1.遵医嘱给予抗生素、退热剂，并观察记录降温效果?2.保持室内空气新鲜，每天通风2次，每次15-30分钟，通风时注意保暖?3.测体温、脉搏，呼吸，每4小时1次；体温突然升高或骤降时，要随时复查并记录；肛温≥39℃时，给予物理或药物降温，如冰敷、酒精擦浴、温水擦浴等?4.保持敷料清洁、干燥出汗过多时，及时更换衣服，并保持床褥清洁、平整?5?.遵医嘱给予输液、补充电解持?

签名

日常护理记录

1.时间（…年…月…日…时），必要时加上生命体征：

2.病人的病情变化及诊疗情况：包括主要症状、体征、实验室检查及其他检查结果、心理情绪反应。

治疗过程：入院后行予阑尾切除术，术后与对症处理进行治疗，于10后出院。予出院门诊随访

范例：

护理记录

科室___________病房___________床号___________住院号___

首次护理记录

2006-3-2810am

患者，女性，35岁，主因“持续发热、腹泻18天”因，门诊以“溃疡性结肠炎”于2006年3月28日9时收入病房。

患者于18天前无明显诱因出现寒战、高热，……。

患者既往有暴饮暴食及爱吃零食习惯。……。

身体评估：T39℃，P106次/分，BP100/70mmHg，H162cm，W

血常规：RBC2.9×1012/L，HB90g/L，WBC5.5×109/L。便常规：……

入院后的主要治疗原则……。

根据患者目前的情况提出以下主要护理问题：①发热；②腹泻……。

拟实施的主要护理措施：①密切监测生命体征、营养状况、出入液量、大便的次数、性状以及血红蛋白等；②……。

刘英

日常护理记录

2006-