2025年病史的采集及传染科住院病历的书写.pdfVIP

为天地立心，为生民立命，为往圣继绝学，为万世开太平。——张载

实训四病史的采集及传染科住院病历的书写

一、实验目的通过示教、实训使学生掌握传染病学病史的采集和住院病历的书

写。

二、学时2学时

三、方法示教、实训、总结

四、实训内容

(一)入院病史的收集

询问病史时要对患者热情、关心、认真负责，取得患者的信任和协作，询问时既

要全面乂要抓住重点；应实事求是，避免主观臆测和先入为主。当病人叙述不活

或为了获得必要的病历资料时，可进行启发，但切忌主观片面和暗示。

1.一般项目

姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，身份证号，

邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者(注明可靠程度)。

填写要求：

(1)年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得写“成”、“孩”、“老”

等。

(2)职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会十部等，不能笼统

地写为工人、十部。

(3)地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、

班组，机关写明科室。

(4)入院时间、记录时间要注明几时几分。

(5)病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不活者要写明代诉人姓名

及与患者的关系等。

2.主诉

(1)主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部

位等，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为

宜。

(2)

不以诊断或检验结果为主诉内容(确无症状者例外)按主次或主诉多于一项时，可

以家为家，以乡为乡，以国为国，以天下为天下。——《管子》

发生时间的先后分别歹0出。

3.现病史

现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾

病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括：

(1)起病

时间、缓急，可能的病因和诱因(必要时包括起病前的一些情况)。

(2)主要症状(或体征)出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。

(3)伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状(或体征)亦应加

以说明。

(4)对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化

以及最近复发的情况。

(5)发病以来曾在何处做何种诊疗(包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其

剂量、用法，手术方式，疗效等)。

(6)与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。

(7)发病以来的一股情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重

的变化等。

4.既往史

既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与现病有密切关系的疾

病，按时间先后记录。其内容主要包括：

(1)既往一般健康状况。

(2)有无患过传染病、地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾

病，诊断肯定者可用病名，但应