心血管无创检查在社区应用.ppt

生命网生命网01心血管无创检查在社区应用02的常见误区03中国医学科学院北京协和医学院04阜外心血管病医院05顼志敏06XuZhimin病史不科学诊断太随意“胸痛=冠心病”胸痛占心内科门诊第1位，2/3非冠心病胸痛占急诊近三成，2/3并非冠心病2017诱发因素：劳力，激动，刺激，过饱等012018疼痛部位：胸骨后，手掌大，固定022019疼痛放射：咽、牙、左前臂等032020疼痛性质：压迫，紧缩，闷胀042021持续时间：1-15分钟，阵发052022缓解方式：休息、含硝甘后几分钟好转06典型心绞痛特点不典型心绞痛阵发性不适（也属angina）：胸闷，憋气，心悸无痛性心肌缺血确诊—可靠客观检查证据疑诊—待查，气短--心功能不全/肺病，颈部/后背非阵发痛—颈椎病主线明确、兼顾全面拟诊—临床初诊，诊断层次：胸痛--心绞痛，心悸--心律失常，倾听互动、合理诱导应该：科学采集病史客观分层诊断滥用心电图，未动态比较：“ST-T异常=心肌缺血=冠心病”ST段轻度压低，T波异常：正常人群男性7.7%;女性8.4%以下人群更常见：女性老年人血电解质紊乱抗心律失常药物3241ST段水平或下斜型降低≥0.1mV，阳性率约30%-40%多年或多月非动态性的“ST-T”改变，可能由高血压，心肌病等心肌细胞肥厚的细胞性缺血所致心绞痛缓解后心电图可恢复正常有时也可出现无痛性心肌缺血改变CHD诊断:心电图动态改变0504020301动态监测（12导联Holter）无痛性或有痛性缺血;激发试验，包括平板或踏车运动试验，多巴酚丁胺、潘生丁或腺苷等药物激发试验，核素心肌扫描等等。多排（64）螺旋CT,阴性排除;运动试验的诊断准确性约80%左右，存在10%-20%的假阳性或假阴性率;切记不稳定心绞痛不宜做运动试验CHD诊断:心电图激发试验01知识不更新，观念无循证03早搏40岁=心肌炎05过分看重Lown分级，且治疗过积极。02“早搏=心肌炎/冠心病”04早搏/房颤50岁=冠心病化验结果判定简单草率1“心肌酶升高=心肌炎/冠心病”2青少年=心肌炎3中老年=冠心病心梗，光查CK、GOT等4注意：CKMB/CK比值，CK动态性倍增，且除外他因，有条件结合TnT/I55、化验项目落后，标准陈旧1）“血液粘滞度”指导“活血化淤”；2）血脂项目只测TC、TG，而不重视LDL-C；3）且血脂标准仍沿用老人群标准：即LDL-C正常值3.4mmol/L应该：LDL-C在冠心病等危证2.6mmol/L,高血压等中危患者3.4mmol/L，低危者4.1mmol/L即可。极高危（DM+CHD/卒中；ACS）1.8mmol/L.过分看重冠造，忽略功能评价心电图平板运动试验不开展/不敢用；怀疑所有胸不适者为CHD嫌疑，推荐一律行冠造；待心梗后才倍加重视，一律冠造+PCI；PCI后一律冠造复查；注意：评价应：形态学+功能，冠脉+心脏，CHD+RF，效/险，效/价冠脉造影，准确性约99%，可使≥200μm直径的冠脉显影；1对不稳定心绞痛冠造比激发更安全；2对痉挛性或微血管性缺血不能获取直接证据；3冠脉内超声，可以准确判定不规则（功能性）狭窄情况以及粥样硬化斑块的稳定性，有助于PCI选择及其疗效监测。4形态学诊断金标准超声报告结论不清楚1仅有微量/少量瓣膜返流，并无临床意义，就在结论中描述；2重要量化指标不具体/不精确，如狭窄/返流的程度，LVd,LA,EF,室壁厚度及动度等；3室壁运动不良就怀疑心梗，双房大就说限制性心肌病，心脏扩大/心功能不全硬要带上CHD的帽子，等。4“老三样”、“新三样”配合欠佳01“老三样”：心电、胸片、听诊器，不是忽略，就是过度依赖；02“新三样”：超声、平板、监测仪，软硬件低质、低效，与上级医院对接差，有时该做的未作，如胸片、Holter、平板或ABPM；而已作的又不准确，如超声等。03应该懂“高三样”（核素、CT、冠造）的适应证及其临床意义，把好关、当好健康参谋。04生命网生命网**