急性化脓性阑尾炎病历模板.docVIP

主诉:转移性右下腹疼痛半天余。

现病史:患者缘于昨晚9时许在无明显诱因下出现上腹部剑突下疼痛，约6小时后经脐周转移至右下腹，呈持续性钝痛，伴有恶心、呕吐，遂急诊入我院就诊，门诊行血常规检查提示：WBC26.8×109/L、N81.1%、RBC4.68×1012/L、Hb150g/L、PLT225×109/L。故门诊拟1.急性化脓性阑尾炎收住入科。病程中无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无心慌、胸闷，无尿频、尿急、尿血，无肛门停止排便排气，未进食水、睡眠差，大小便基本正常。体重无明显减轻。

仍需治疗的合并疾病情况：无。

既往史:一般健康状况:■良好□一般□差药物过敏史:■无□有：

输血史:■无□有，血型：

外伤手术史：有。2010年6月行胆囊切除术。

传染病史：无。

预防接种史：不详。

其他：/

个人史:到过传染病流行区:■否□是：

饮酒:■无□有：平均/两/天，时间/年；吸烟:■无□有：量/支/天,时间/年

月经史:（12）3-5/28-30（2013.03.15），经量中等，色正常，无痛经史。

婚育史:结婚年龄：23岁配偶健康状况：良好。

家族史:亲属患肿瘤史：无称呼：/肿瘤名称：/

其他：/

体格检查

一般情况:T37.2℃P108次/分R23次/分BP120/80mmHg。

体重60kg；发育(■正常□不良)营养(□良好■中等□不良)

体位自主神志清楚

皮肤:弹性好水肿无黄疸无肝掌无蜘蛛痣无皮疹无淤血无

其他：/

浅表淋巴结肿大:■无□有：

头颈:巩膜黄染:■无□轻□中□重

瞳孔:■等大等圆□不等(左2.5mm,右2.5mm)

口唇发绀:■无□有颈静脉怒张:■无□有气管:■居中□偏移(□左□右)

甲状腺:■正常□异常：

其他：/

胸部:胸廓对称呼吸运动正常两肺呼吸音清

心律:■齐□不齐心率108次/分病理性杂音未闻及

乳腺:■正常□异常：

其他：/

腹部:视诊：外形:■正常□膨隆□蛙状□舟状腹式呼吸:■存在□消失

胃(肠)型:■无□有蠕动波:■无□有

腹壁静脉(■无显露□显露□曲张，方向：)手术瘢痕:■无□有，

部位

其他：/

触诊：腹肌紧张度(■软□紧张□板样)，压痛(□无■有，部位：右下腹)

反跳痛(□无■有，部位：右下腹)

肝脏：肋下未触及

胆囊：肋下未触及Murphy征阴性

脾脏：肋下未触及

腹内(壁)肿块：位置/，大小/cm×/cm，质地/，活动度/，

搏动/，压痛/

其他：/

叩诊：肝浊音界:■存在□缩小□消失肝上界：右锁骨中线第五肋间

肝区叩痛(■无□有)脾区叩痛(■无□有)

肾区叩痛(■无□有)移动性浊音：■阴性□阳性

其他：/

听诊：肠鸣音：3-5次/分□亢进□减弱□消失气过水声(■无□有)

血管杂音(■无□有，部位)

脊柱四肢:脊柱:■正常□畸形：