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宠物医院宠物治疗费用明细表

合同编号：__________

甲方（宠物主人）：

姓名：________________

地址：________________

联系方式：________________

电子邮箱：________________

乙方（宠物医院）：

名称：________________

地址：________________

联系方式：________________

电子邮箱：________________

一、合同概述

1.1合同背景

本合同旨在明确甲方将其宠物送至乙方宠物医院进行治疗时，双方的权利和义务。乙方作为专业的宠物医疗机构，将为甲方的宠物提供全面的医疗服务。

1.2合同目的

保证宠物得到适当的治疗和护理，同时明确双方在治疗过程中的费用承担、责任义务等事项，以避免可能产生的纠纷。

二、宠物信息

2.1宠物基本信息

宠物名称：________________

宠物品种：________________

宠物年龄：________________

宠物性别：________________

2.2宠物健康状况

宠物目前的健康状况描述：________________

过往病史（如有）：________________

三、治疗项目明细

3.1诊断项目及费用

一般体格检查：包括体温、呼吸、心跳等基本生命体征的检查，费用为[X]元。

实验室检查：

血常规检查：用于评估宠物的血液细胞情况，费用为[X]元。

生化检查：检测宠物的肝肾功能、血糖、血脂等指标，费用为[X]元。

影像学检查：如X射线、B超等，根据检查部位和项目的不同，费用分别为[X]元、[X]元等。

3.2治疗项目及费用

输液治疗：根据输液的药物和剂量不同，费用为[X]元/次。

注射治疗：包括疫苗接种、抗生素注射等，费用为[X]元/次。

伤口处理：包括清创、缝合等，根据伤口的大小和复杂程度，费用为[X]元起。

3.3手术项目及费用

绝育手术：根据宠物的性别和体重，费用为[X]元起。

肿瘤切除手术：根据肿瘤的位置、大小和性质，费用为[X]元起。

骨科手术：如骨折复位固定等，费用根据手术的复杂程度和使用的材料而定，从[X]元起。

3.4康复项目及费用

物理治疗：如激光治疗、磁疗等，费用为[X]元/次。

康复训练：根据宠物的康复需求制定个性化的训练方案，费用为[X]元/疗程。

四、药品费用明细

4.1西药费用

抗生素类药物：如阿莫西林、头孢等，根据药品的规格和剂量，费用为[X]元/盒。

解热镇痛药：如布洛芬、对乙酰氨基酚等，费用为[X]元/盒。

消化系统药物：如胃蛋白酶、益生菌等，费用为[X]元/盒。

4.2中药费用

中草药：根据配方和剂量，费用为[X]元/剂。

中成药：如双黄连口服液、清开灵颗粒等，费用为[X]元/盒。

五、医疗器械使用费用明细

5.1一次性医疗器械费用

注射器：根据规格不同，费用为[X]元/支。

输液器：费用为[X]元/套。

采血针：费用为[X]元/支。

5.2可重复使用医疗器械租赁及消毒费用

吸氧设备：租赁费用为[X]元/天，消毒费用为[X]元/次。

心电监护仪：租赁费用为[X]元/天，消毒费用为[X]元/次。

手术器械：根据手术的类型和复杂程度，租赁费用为[X]元起，消毒费用为[X]元/次。

六、实验室检查费用明细

6.1血液检查费用

血液常规检查：包括白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白含量等项目，费用为[X]元。

血液生化检查：检测肝功能、肾功能、血糖、血脂等指标，费用为[X]元。

凝血功能检查：用于评估宠物的凝血功能，费用为[X]元。

6.2尿液检查费用

尿常规检查：包括尿比重、酸碱度、尿蛋白等项目，费用为[X]元。

尿液生化检查：检测尿中葡萄糖、酮体、胆红素等成分，费用为[X]元。

6.3粪便检查费用

粪便常规检查：检查粪便的外观、颜色、质地等，以及是否有寄生虫卵、细菌等，费用为[X]元。

粪便潜血检查：用于检测粪便中是否有微量血液，费用为[X]元。

6.4其他实验室检查费用

过敏原检测：帮助确定宠物可能对哪些物质过敏，费用为[X]元。

内分泌检查：如甲状腺功能检查、性激素检查等，费用根据具体项目而定，从[X]元起。

七、住院费用明细

7.1病房类型及费用

普通病房：费用为[X]元/天，提供基本的住宿和护理条件。

高级病房：费用为[X]元/天，除基本条件外，还提供更舒适的环境和更密切的监护。

7.2住院护理费用

日常护理：包括喂食、喂水、清理排泄物等，费用为[X]元/天。

专业护理：如伤口护理、输液护理等，根据护理的项目和难度，费用为[X]元/次起。

7.3住院餐饮费用

普通饮食：根据宠物的饮食习惯和需求提供的