医院手卫生管理制度.docx

医院手卫生管理制度

一、目的

为加强医院感染预防与控制，提高医务人员手卫生依从性，保障医疗质量和患者安全，特制定本手卫生管理制度。

二、适用范围

适用于医院内所有医务人员、行政管理人员、后勤工作人员及在医院内活动的其他人员。

三、手卫生基本原则

1.手卫生是预防医院感染最有效、最经济、最简便的方法之一，全体人员应充分认识到手卫生的重要性，树立手卫生意识，积极主动参与手卫生活动。

2.严格执行手卫生规范，遵循“两前三后”原则，即在接触患者前、进行无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后，应及时进行手卫生。

3.当手部有明显污染物或被血液、体液等污染时，应先用流动水冲洗，再使用洗手液或肥皂按照七步洗手法揉搓双手，然后用流动水冲洗干净，最后用干手纸或烘干机干燥双手；当手部无明显污染物时，可直接使用含醇类速干手消毒剂进行手消毒，按照七步洗手法揉搓至干燥。

四、手卫生设施配备与管理

1.洗手设施

医院各诊疗区域、病房、手术室、检验科、口腔科等重点部门应配备充足的洗手设施，包括洗手池、水龙头、洗手液、肥皂、干手纸、手消毒剂等。

洗手池应采用非手触式水龙头开关，如感应式、脚踏式等，防止洗手后再次污染双手。洗手池附近应张贴标准的七步洗手法示意图，方便医务人员和患者学习。

定期检查和维护洗手设施，确保其正常运行。如发现水龙头漏水、洗手液或肥皂不足、干手纸用完等情况，应及时补充和维修。

2.手消毒剂

在各诊疗区域、病房、护士站、治疗车、病历车等方便医务人员取用的位置配备含醇类速干手消毒剂。

选择质量合格、有效期内的手消毒剂，并按照产品说明书要求储存和使用。定期检查手消毒剂的剩余量和有效期，及时更换过期或即将过期的产品。

对于一些特殊科室或部门，如手术室、重症监护病房等，可根据实际需要配备其他类型的手消毒剂，如含氯消毒剂、过氧化氢消毒剂等，用于特定情况下的手消毒。

五、手卫生培训与教育

1.培训内容

手卫生的重要性和意义，手卫生与医院感染的关系。

手卫生的基本知识，包括手部微生物种类、传播途径、手卫生指征等。

正确的洗手方法和手消毒技术，如七步洗手法、含醇类速干手消毒剂的使用方法等。

不同情况下手卫生的选择和注意事项，如戴手套前后、脱手套后、接触不同患者之间等。

手卫生效果的监测方法和标准，以及如何提高手卫生依从性。

2.培训对象

医院全体医务人员，包括医生、护士、医技人员、行政管理人员、后勤工作人员等。

新入职员工应在上岗前接受系统的手卫生培训，考核合格后方可上岗。

在职医务人员应定期接受手卫生复训，更新知识和技能，确保手卫生操作的正确性和规范性。

3.培训方式

集中授课：由医院感染管理部门组织专业人员进行手卫生知识的集中培训，采用多媒体教学、现场演示等方式，使培训人员直观了解手卫生的相关内容。

科室培训：各科室根据本科室的工作特点和实际情况，组织本科室人员进行手卫生培训，重点强调本科室常见的手卫生场景和注意事项。

在线学习：利用医院内部网络平台或在线学习软件，上传手卫生培训资料，供医务人员自主学习。同时，可设置在线考核环节，检验学习效果。

现场指导：医院感染管理部门工作人员定期到各科室进行现场指导，纠正医务人员在手卫生操作过程中存在的问题，确保手卫生规范的正确执行。

4.教育宣传

在医院内通过宣传栏、电子显示屏、宣传手册等多种形式，广泛宣传手卫生知识，营造良好的手卫生氛围。

向患者及家属宣传手卫生的重要性，鼓励患者及家属积极参与手卫生活动，共同预防医院感染。

六、手卫生监测与反馈

1.监测指标

手卫生依从性：即医务人员实际执行手卫生的次数与应执行手卫生次数的比例。

手卫生正确率：即医务人员正确执行手卫生操作的次数与实际执行手卫生次数的比例。

手部微生物污染情况：定期对医务人员手部进行微生物采样检测，了解手部细菌菌落总数及病原菌分布情况。

2.监测方法

直接观察法：由医院感染管理部门工作人员或经过培训的观察员，在不通知医务人员的情况下，现场观察医务人员在诊疗活动中的手卫生执行情况，并进行记录和统计。

问卷调查法：设计手卫生相关的调查问卷，发放给医务人员，了解其对手卫生知识、态度和行为的掌握情况。

微生物检测法：采用棉拭子采样法，对医务人员手部进行微生物采样，然后将样本送至实验室进行培养和检测，分析手部微生物污染情况。

3.监测频率

手卫生依从性和正确率监测：医院感染管理部门每月至少对全院各科室进行一次随机抽查监测，重点部门（如手术室、重症监护病房、新生儿病房、口腔科等）每周至少监测一次。

手部微生物污染情况监测：每季度对全院各科室医务人员手部进行一次微生物采样检测，重点部门可适当增加检测频率。

4.结果反馈与分析

医院感染管理部门应及时对监测结果进行汇总、分析和反馈。将监测结果以书面报告的形式反馈给各科