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饭疏食,饮水,曲肱而枕之,乐亦在其中矣。不义而富且贵,于我如浮云。——《论语》
蛛网膜下腔出血诊疗规范(最新版)
蛛网膜下腔出血是指脑血管突然破裂,血液流至蛛网膜下
腔的情况。其中70%~90%属于外科范畴,常见病因为颅内动
脉瘤和脑(脊髓)血管畸形,其他原因有动脉硬化、脑底异常
血管网症、颅内肿瘤卒肿、血液病、动脉炎和脑炎等。
诊断方面,出血症状典型表现是突然发作的剧烈头痛、恶
心、呕吐、面色苍白、烦躁不安,可有一过性意识障碍,清醒
后有各种神经功能障碍和脑膜刺激征严重者呈昏迷状态,甚至
出现脑疝而死亡。神经功能障碍可引起动眼神和展神麻痹、偏
瘫、失语、记忆力缺失眼底出血和视力野障碍。全身症状和并
发症还可以发生心律失常、水和电解质平衡失调。
诊断及辅助检查方面,突然头痛、恶心、呕吐、脑膜刺激
征阳性的病人都要怀疑SAH。确诊方法是CT发现蛛网膜下腔
有高密度和/或脑脊液均匀一致血性,一般在12小时内只作
CT。超过12小时,如果CT阴性,必须加作脑脊液检查。脑
血管造影是确诊动脉瘤的金标准,一般选在发病后三天内或三
周后。
志不强者智不达,言不信者行不果。——墨翟
治疗方面,SAH患者最好在重症监护病房进行生命体征
监测,直至诊断明确、手术治疗和术后病情稳定。出血急性期,
应绝对卧床休息,可应用止血剂、止痛剂和镇静剂,保持大便
通畅,控制血压,防治抽搐、消化道出血各维持水电解质平衡。
同时,抗血管痉挛治疗也是必要的。
脑血管痉挛是指在蛛网膜下腔出血(SAH)后,颅底容
量大血管出现迟发性收缩,导致受累血管远端区域的灌注减少。
这种现象通常在血管造影或脑血流上表现出来。在造影上,血
管痉挛通常呈现出典型的短暂过程,即出血后3~5天开始,
5~14天达到最大程度,之后逐渐恢复。约一半的病例表现为
迟发性神经系统缺损,这种缺损可能会缓解,也可能会发展成
为脑梗死。15%~20%的患者在接受标准治疗后仍然会发生脑
卒中或死于血管痉挛。因此,建议尽早应用XXX来减少SAH
相关的严重神经功能缺损。
为了减少SAH相关的严重神经功能缺损,临床状况良好
的患者(HuntHess分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级)应尽早给予尼莫地
平(10mg~20mg,静点1mg/h,连续14天)。最近的研究表
明,XXX还能降低Ⅳ、Ⅴ级患者的死亡率和致残率。在上述
臣心一片磁针石,不指南方不肯休。——文天祥
剂量下,一些患者可能会出现低血压,可以通过减慢速度或减
量来调整。目前还没有其他专门针对SAH有效的治疗药物。
抗纤溶治疗是治疗SAH的常用方法之一,最常用的抗纤
溶剂是6-氨基己酸。通常情况下,每天使用24克,连续使用
3天。3天后改为每天8克,一天一次,维持3周或维持到手
术前(I~V证据水平,A级推荐)。值得注意的是,抗纤溶治
疗可能会并发脑缺血,因此需要同时联合应用钙拮抗剂。
对于出现急性脑积水、剧烈头痛的SAH患者,可以考虑
进行脑脊液置换术。每次缓慢放液10~20ml,每周2次,可降
低颅内压,减轻头痛。但需要注意,这种方法可能会诱发脑疝、
颅内感染和再出血等危险。对于临床状况良好的患者(Hunt
Hess分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级),建议尽早进行手术治疗(最好
在发病后3天内或3周后)。手术前需要明确动脉瘤的部位、
引起出血的动脉瘤以及患者的临床分级。对于不适合手术的病
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