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牙齿矫正免责协议书5篇

篇1

甲方（患者）：________，性别：____，年龄：____，联系电话：________，家庭住址：________。

乙方（医疗机构）：________，医疗机构地址：________，联系电话：________。

鉴于甲方牙齿存在畸形问题，需要牙齿矫正治疗，乙方作为专业的医疗机构，愿意为甲方提供牙齿矫正服务。根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，双方经友好协商，达成如下协议：

一、治疗内容

1.乙方将为甲方提供牙齿矫正治疗，包括金属牙套、隐形牙套等。具体治疗时间、费用及方案由双方协商确定。

2.乙方将严格按照医疗规范操作，确保治疗过程的安全性和有效性。

二、免责条款

1.乙方不承担甲方治疗前的口腔健康问题引起的任何责任。甲方在治疗前已经存在的口腔健康问题，如龋齿、牙髓炎等，与乙方无关。

2.乙方不承担甲方治疗过程中的意外风险引起的任何责任。治疗过程中的意外风险，如牙齿脱落、牙齿变形等，是由甲方自身牙齿状况和治疗过程共同决定的，乙方已经尽到了合理的注意义务。

3.乙方不承担甲方治疗后的牙齿矫正效果引起的任何责任。甲方治疗后的牙齿矫正效果受到多种因素的影响，如甲方的年龄、牙齿状况、治疗后的保养等，乙方已经尽力提供优质的服务，但无法完全保证治疗效果。

4.乙方不承担甲方治疗后的牙齿矫正复发引起的任何责任。牙齿矫正复发是一个复杂的过程，受到多种因素的影响，如甲方的年龄、牙齿状况、治疗后的保养等，乙方已经尽力提供优质的服务，但无法完全保证不复发。

5.乙方不承担甲方治疗后的牙齿矫正费用增加引起的任何责任。甲方治疗后的牙齿矫正费用增加，可能是由于治疗过程中的意外风险或治疗后牙齿矫正复发等原因导致的，乙方已经尽力提供优质的服务，但无法完全保证费用不增加。

三、其他条款

1.双方应严格遵守本协议的规定，如有违反，应承担相应的法律责任。

2.本协议自双方签字或盖章之日起生效，具有法律效力。

3.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方（签字/盖章）：________

日期：________年________月________日

乙方（签字/盖章）：________

日期：________年________月________日

篇2

甲方（患者）：

姓名：

性别：

年龄：

住址：

联系方式：

乙方（医疗机构）：

名称：

地址：

联系方式：

一、协议内容

1.甲方因牙齿矫正需求，自愿选择乙方进行牙齿矫正治疗。甲方已充分了解牙齿矫正治疗的风险和后果，并同意遵守乙方的治疗建议和方案。

2.乙方将尽力为甲方提供安全、有效的牙齿矫正治疗。在治疗过程中，乙方将严格遵守医疗行业的标准和规范，确保治疗的质量和效果。

3.甲方应积极配合乙方的治疗计划，按照乙方的要求进行治疗前后的准备工作和护理工作。甲方应遵守治疗期间的饮食和口腔卫生习惯，避免影响治疗效果。

4.乙方对治疗后的效果不承担任何保证义务。治疗效果可能受到多种因素的影响，包括但不限于治疗前的牙齿状况、治疗过程中的配合情况、治疗后的护理等。因此，甲方应充分了解并接受治疗效果的不确定性。

5.在治疗过程中，如发生意外情况或并发症，乙方将尽力进行救治和处理。但甲方应理解并接受治疗过程中可能出现的风险和意外情况，并同意承担由此产生的责任和后果。

6.甲方在治疗后应继续保持良好的口腔卫生习惯，定期进行复查和维护。如因甲方自身原因或口腔卫生习惯不良导致牙齿矫正效果失效或牙齿健康状况恶化，乙方不承担任何责任。

二、违约责任

1.甲方如违反本协议中的约定，包括但不限于不按时就诊、不遵守治疗建议、不配合治疗等，将视为违约行为。乙方有权终止治疗，并有权要求甲方承担相应的违约责任。

2.乙方如违反本协议中的约定，包括但不限于治疗不当、医疗过错等，将视为违约行为。甲方有权要求乙方承担相应的违约责任，并有权向相关部门进行投诉和举报。

三、争议解决

1.本协议的签订和执行过程中，如发生争议或纠纷，双方应首先尝试友好协商解决。如协商无果，可通过仲裁或诉讼等方式解决。具体仲裁或诉讼机构由双方协商确定。

2.在争议解决过程中，双方应积极配合，提供必要的证据和材料，确保争议能够得到有效处理。同时，双方应尊重仲裁或诉讼结果，并履行相应的义务和责任。

四、其他条款

1.本协议自双方签字或盖章之日起生效。协议一式两份，甲乙双方各执一份。具有同等法律效力。