抗凝剂的合理应用.ppt

无肝素透析对有活动性出血、高危出血或有肝素使用禁忌证患者。如肝素过敏、肝素引起血小板减少等可应用无肝素透析技术，以避免出血加重。方法选择容量控制超滤透析机、血滤器、透析器，将管路及滤过器冲洗完毕后用500:100mg肝素盐水置换20-40分钟,再用500ml盐水冲洗透析器及管路。血一旦引出体外，立刻加快血泵转速至200ml/min,透析时间为3-4小时血流量为250-300ml/min。常规穿刺后抽血，测试管法凝血时间借以决定盐水冲洗时间，对凝血时间在5-8分钟，每隔15分钟冲盐水200ml，凝血时间在8-15分钟每20-30分钟冲盐水1次。超滤应根据病人耐受情况而定，以先快后慢，除水逐渐增加，直至出入平衡为原则。超滤=体重-干体重+冲盐水的量。2341护理要点在做无肝素透析时要选择好血管途径，保证足够的血流量，避免因血流量不足造成的凝血。透析中适当增加机温，大量输入生理盐水，温度过低引起血管收缩，血流量不足造成凝血。作好病人解释工作，少饮水及少食含水分多的食品，控制体重增长。大量超滤可造成滤器凝血。根据透析器、管路情况随时调整冲盐水时间。在用盐水冲滤器时，机器应在准备状态，血流量应减至100ml/min，滤器冲洗完毕，先将血流量增至所需量后在将机器调至透析状态。密切观察病人生命体征、静脉压变化、动静脉壶滤网情况，无肝素治疗时尽量不输血，以免造成凝血。有明显水肿、肺水肿、心衰病人慎用无肝素透析。枸橼酸钠体外抗凝法枸橼酸钠体外抗凝是另一种无肝素透析法，它是通过降低体外循环中血浆钙离子浓度达到抗凝作用的，适应于有活动性出血患者，及因肝素引起血小板减少症，过敏反映等严重不良反映者。抗凝原理枸橼酸钠赘合血中钙离子生成难以离解的可溶性复合物，枸橼酸钠使血中钙离子减少，阻止凝血酶原转化为凝血酶，从而达到抗凝作用。准备二个输液泵，透析开始在动脉端用一个泵输入枸橼酸，同时用无钙透析液，在静脉用另一个泵输入氯化钙，周而复始，从而达到在体外循环中降低血浆钙离子。枸橼酸半衰期短，代谢产物对人体无害，局部抗凝效果肯定，但是透析中需要定期检测血钙和凝血时间，否则容易使血钙水平紊乱。用含钙透析液：枸橼酸用泵从动脉端输入，不补充钙剂。作法01溶液：枸橼酸浓度为46.7%(1.6mol/L）；氯化钙浓度为3.33%(467mmol/L)。03测定基础凝血时间和血浆总钙浓度。使WBPTT或ACT应延长100%并保证总钙浓度在正常范围。04当机器报警进入旁路状态时应关闭氯化钙输入，减少枸橼酸输入速度50%，此方法不能用于单纯超滤。02透析器和透析液：超滤率〉300ml/h;无钙碳酸盐透析液。05透析结束时，同时停止枸橼酸和氯化钙的输入。注意事项并发症01容量负荷过多：4小时血透可额外增加容量1200-2400ml。高钠血症：1mol枸橼酸钠含3molNa，一般透析液中Na浓度血清Na浓度，枸橼酸钠可经血透清除，高钙发生较少或成度较轻。代谢性碱中度低钙血症02取7X80mm干燥清洁试管一根，抽血0.5-1ml，取下针头，沿管壁慢慢注入试管内，勿起泡沫，三分钟后每隔30秒倾斜试管一次，直到血液凝固，计算时间从注射器见血开始至倒置试管血液不流动为止。正常值为4-8分钟。意义：一般正常透析时，血液要保持三十分钟内不凝结，根据这个时间，调整肝素用量。怎样做试管法凝血时（LWCT）鱼精蛋白中和试验原则上每个批号的肝素都要做中和试验。第二管加入肝素1mg，鱼精蛋白0.8mg，如凝血时超过第一管则再换一根试管重做，每次增加鱼精蛋白0.1mg，直到与第一管凝血时相接近为止。此时，其总量即为中和1mg肝素所需鱼精蛋白的量，或肝素与鱼精蛋白的比例。取两只7X80mm干燥清洁试管，分别注入患者血液1ml，第一管为对照血，测定凝血时间。血管通路：血流量不足、血液再循环、机器报警终断血流。预冲：透析器、肝素管、管路壶滤网内有气泡。肝素应用：肝素泵设置不正确或启动延迟、肝素管路的夹子没打开；首剂不足或首剂后全身肝素化时间不足。病人：高凝状态（血色素、血脂）。常见引起凝血的因素血液发黑；动静脉壶中出现泡沫，继之血凝块形成；血液迅速充满传感器。静脉压突然增高。透析器中有阴影或黑色条纹；透析器两端有小血凝块或白色沉积物聚集。010203体外循环凝血征象密切观察透析器、静脉压变化，一旦发现有凝血症兆，应停超滤，打开补液口夹子输盐水同时阻断动脉血流。查找原因，对正处理。凝血的处理首都医科大学附属北京友谊医院肾内科崔文英要进行血液透析，必须建立体外循环。一方面充分抗凝，以保证体外循环的血液不发生凝固；另一方面避免过度抗凝