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行政赔偿协议书范本推荐5篇

篇1

甲方（赔偿义务机关）：XX市公安局

乙方（赔偿请求人）：XXX，性别：男，民族：汉族，出生日期：XXXX年XX月XX日，职业：工人，住址：XXXX省XXXX市XXXX区（县）XXXX路（街）XXXX号。

赔偿请求人XXX于XXXX年XX月XX日，在XX市XX区（县）XX路（街）XX号XX工厂工作时，因遭受工伤事故伤害，经抢救治疗终结后，经XX市劳动鉴定委员会鉴定为工伤死亡。乙方系死者XXX之妻（或丈夫、父母、子女等），是死者的合法继承人。乙方在办理死者XXX的丧事过程中，为安葬死者所花费的丧葬费用为人民币（大写）XXXX元整。

甲方已受理乙方的工伤认定申请，并经过调查核实，认定乙方之夫（或妻、父母、子女等）XXX所遭受的伤害为工伤。甲方在查明事实的基础上，依据《中华人民共和国劳动法》及《工伤保险条例》的相关规定，就乙方所提之工伤认定申请，与乙方进行了充分的协商，现双方已达成如下行政赔偿协议：

一、甲方一次性赔偿给乙方人民币（大写）XXXX元整，作为对乙方之夫（或妻、父母、子女等）XXX工伤死亡的丧葬补助金。该款项由甲方在签订本协议之日起XX个工作日内全额支付给乙方。

二、甲方同时赔偿给乙方人民币（大写）XXXX元整，作为对乙方之夫（或妻、父母、子女等）XXX工伤死亡的供养亲属抚恤金。该款项由甲方在签订本协议之日起XX个工作日内全额支付给乙方。

三、甲方一次性赔偿给乙方人民币（大写）XXXX元整，作为对乙方之夫（或妻、父母、子女等）XXX工伤死亡的一次性工亡补助金。该款项由甲方在签订本协议之日起XX个工作日内全额支付给乙方。

四、乙方在收到上述款项后，应当出具书面材料表示对甲方的行政赔偿予以接受。同时，乙方亦应当承诺对甲方的行政赔偿事宜保密，不向任何第三方泄露。

五、本协议自双方签字盖章之日起生效。本协议生效后，乙方应当遵守甲方的规章制度和劳动纪律，认真履行工作职责，不得有任何损害甲方利益的行为。

六、本协议一式三份，甲方、乙方及劳动部门各执一份。

甲方（签字盖章）：XX市公安局

日期：XXXX年XX月XX日

乙方（签字盖章）：XXX

日期：XXXX年XX月XX日

篇2

甲方（赔偿义务机关）：__________________

乙方（受害人）：______________________

鉴于甲方在执行公务过程中，因合法行为造成乙方的人身或财产损失，根据《中华人民共和国国家赔偿法》等相关法律法规，甲、乙双方在平等、自愿、公正的基础上，就行政赔偿事宜达成如下协议：

一、赔偿事由

甲方在执行公务过程中，因合法行为导致乙方遭受损失，具体事宜经双方确认如下：

（此处详细叙述赔偿事由，包括但不限于时间、地点、行为、后果等）

二、赔偿项目及金额

1.医疗费用赔偿：__________________元。

2.误工费赔偿：因乙方受伤无法正常工作，甲方赔偿乙方误工费__________________元。

3.精神损害赔偿：因甲方行为给乙方带来精神损害，甲方赔偿乙方精神损失费__________________元。

4.财产损失赔偿：对于乙方因甲方行为导致的财产损失，甲方赔偿乙方财产损失费__________________元。

三、赔偿支付方式及期限

1.本协议签订后，甲方应在______日内向乙方支付上述赔偿款项。

2.赔偿款项支付至乙方提供的以下账户：

账户名称：__________________

账号：__________________

开户行：__________________

四、免责条款

1.乙方在获得本协议约定的赔偿后，不再就本协议所涉及事项向甲方提出其他赔偿要求。

2.乙方承诺放弃基于本协议所涉及事项向其他有关机关提起申诉、投诉或起诉的权利。

五、违约责任及争议解决方式

1.若甲方未按照本协议约定的期限和方式支付赔偿款项，乙方有权要求甲方支付逾期违约金，违约金按照未支付金额的______%计算。

2.若因履行本协议发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

六、其他约定事项

1.本协议自双方签字盖章之日起生效。

2.本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。

3.本协议内容真实、合法、有效，双方对此予以确认。如违反相关法律规定，由违约方承担法律责任。

甲方（盖章）：__________________乙方（签字）：___