危重患者的预见性护理.ppt

RASS镇静程度评估表坠床的预见性护理(RASS评分)RASS镇静程度评估表+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试着拔出呼吸管、胃管或静脉点滴+2躁动焦虑身体剧烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微移动0清醒平静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可以保持清醒超过十秒-2轻度镇静无法维持清醒超过十秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激都无反应进行跌倒评估，确定高危人群，并留陪伴认真履行告知义务，防滑倒标识醒目提供安全的住院环境（地面清洁干燥、无障碍、扶手、防滑垫、室内光线适宜）加强卫生宣教。镇静、安眠药，患者为完全清醒时勿下床活动。服用降压、降糖、利尿等药物者指导其遵循“三个三”生活起居原则跌倒的预见性护理DVT的预见性护理（Autar评分）计分标准项目01234567年龄（岁）10-3031-4041-5051-6061-7071-体质指数（体重/身高2）体重过轻（16-19）体重正常（20-25）超重（26-30）肥胖（31-40）过度肥胖（41及以上）活动能力能走动运动受限（借助辅助物）运动严重受限（需他人帮助）轮椅完全卧床特殊风险服用避孕药怀孕或产褥期20-35岁35岁以上创伤风险（只适合术前）头部创伤头胸部创伤骨盆创伤下肢创伤胸部创伤脊柱创伤手术风险（只适合术后）小手术（＜30分钟）大手术急诊大手术骨科手术（腰部以下）泌尿系大手术胸部手术脊柱手术腹部手术神经外科手术现有高风险疾病溃疡性结肠炎慢性心脏病心肌梗死恶心肿瘤静脉曲张既往深静脉血栓或脑血管损伤选择粗直、弹性好、避开关节及静脉瓣血管穿刺1长时间或长期输液者尽量选择留置针穿刺2大剂量使用多巴胺、去甲肾等血管活性药物时应选用中心静脉穿刺3长期化疗者，尽量选用经外周PICC导管，使用留置针化疗者，特殊化疗药物使用时要全程守候4使用甘露醇、钙剂等易致组织坏死的药物前应确认输液通畅、回血良好、局部无渗漏时方可使用5输液过程中，加强巡视，及时听取患者主诉6药物渗漏的预见性护理大面积组织受损、局部或全身血液循环障碍者禁用冷疗，老年、儿童患者慎重冷疗枕后、耳廓、阴囊处禁忌冷疗冰毯、冰枕、冰敷的冰块应用床单或毛巾包裹后使用使用冰枕、冰帽时应注意用毛巾保护双侧耳廓使用冰槽、冰毯时，肛温不得低于30℃使用冷疗时应加强巡视，注意观察局部皮肤，班班交接321456冻伤的预见性护理治疗部位有金属移植物者禁用热疗普通患者水温调节至60℃～70℃，对危重患者、婴幼儿、老年人、昏迷、麻醉未清醒者、用热部位感觉麻痹者，水温应调至50℃以内热水袋不宜直接接触患者皮肤热水袋内装水1/2～2/3满为宜，袋外用布袋或毛巾包裹使用热疗时，加强巡视，班班交接烫伤的预见性护理加强眼部的清洁昏迷患者眼睑不能闭合者遵医嘱给予眼药水或眼膏点眼给予无菌凡士林纱布覆盖双眼防止异物入眼角膜干燥、溃疡的预见性护理关节畸形、肌肉萎缩、垂足的预见性护理保持肢体的功能位置清醒患者指导床上主动活动，昏迷患者定期加强被动肢体功能锻炼双足底放置软枕或穿布鞋预防垂足1201妥善固定，标识清楚，班班交接02风险评估，床旁监护03保护性约束04烦躁患者遵医嘱给予镇静剂适当镇静05机械通气患者每日评估导管留置的必要性，尽早拔管06使用乒乓手套07心理护理，健康教育08舒适护理非计划性拔管的预见性护理严格掌握插管指征，每天评估导管留置的必要性01插管和维护人员加强培训023个无菌：无菌技术、无菌物品、无菌插管03保持管路通畅及密闭04手卫生05标准预防06避免为预防感染而频繁更换导管07长期留置尿管的患者应夹闭尿管定时开放，锻炼膀胱功能08导管相关尿路感染的预见性护理中心静脉导管相关血流感染的预见性护理01遵循正确的插管实践，即提供最大的无菌屏障02选择合适的插管部位，严格无菌操作03严格手卫生、标准预防04充分的皮肤消毒05严格掌握插管指征，每天评估导管留置的必要性06定期更换敷贴、三通、肝素帽等静脉通道器材07选用抗菌导管穿刺，紧急置管48小时后拔除08避免为预防感染而频繁更换导管09怀疑有感染时要进行培养（包括血培养和导管尖端培养）