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2025年病历书写基本规范培训考核试题及答案

一、选择题（每题2分，共20分）

1.以下哪项是病历书写的基本原则？

A.客观、准确、及时

B.全面、系统、规范

C.简洁、明了、易懂

D.所有以上选项

答案：D

2.病历书写的格式应当遵循以下哪种顺序？

A.主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗经过

B.现病史、主诉、既往史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗经过

C.既往史、主诉、现病史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗经过

D.主诉、既往史、现病史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗经过

答案：A

3.病历书写中，以下哪个部分是核心内容？

A.主诉

B.现病史

C.既往史

D.体格检查

答案：B

4.病历书写中，以下哪项属于主观资料？

A.患者自觉症状

B.体格检查结果

C.辅助检查结果

D.治疗经过

答案：A

5.以下哪个部分在病历书写中应详细记录？

A.患者的一般情况

B.患者的家族史

C.患者的个人生活习惯

D.所有以上选项

答案：D

二、填空题（每题2分，共10分）

6.病历书写应遵循“三及时”原则，即及时记录、及时签字、__________。

答案：及时修改

7.病历书写中，主诉是指患者就诊的主要__________。

答案：症状和（或）体征

8.现病史应详细记录患者本次就诊的起病时间、__________、伴随症状等。

答案：病情演变过程

9.既往史主要包括患者过去的疾病史、__________、预防接种史等。

答案：外伤手术史

10.体格检查应包括全身一般情况、各系统检查，以及__________。

答案：必要的专科检查

三、判断题（每题2分，共10分）

11.病历书写应使用规范的医学术语，避免使用非医学术语。（）

答案：√

12.病历书写中的治疗经过部分，只需记录治疗药物及剂量，无需记录治疗效果。（）

答案：×（应记录治疗效果）

13.病历书写中的辅助检查部分，只需记录检查结果，无需记录检查日期及报告人。（）

答案：×（应记录检查日期及报告人）

14.病历书写中的初步诊断部分，应包括疾病名称、疾病分类、疾病编码等。（）

答案：√

15.病历书写中的治疗经过部分，应详细记录患者住院期间的病情变化、治疗方案调整等。（）

答案：√

四、简答题（每题5分，共15分）

16.简述病历书写的基本要求。

答案：病历书写的基本要求包括：客观、准确、及时、完整、规范。具体要求如下：

（1）书写规范、字迹清晰；

（2）使用规范的医学术语；

（3）详细记录病情变化、治疗经过等；

（4）及时记录、及时签字；

（5）保持病历的真实性、完整性。

17.简述病历书写中现病史的记录要点。

答案：现病史的记录要点包括：

（1）起病时间、地点、诱因；

（2）病情演变过程；

（3）伴随症状；

（4）已采取的治疗措施及效果；

（5）与本次疾病有关的既往史、个人生活习惯等。

18.简述病历书写中体格检查的记录要点。

答案：体格检查的记录要点包括：

（1）全身一般情况：如体温、脉搏、呼吸、血压等；

（2）各系统检查：如心血管系统、呼吸系统、消化系统等；

（3）必要的专科检查：如神经系统、四肢关节等；

（4）异常体征的描述。